老年健康管理服务机构营养膳食指导效果与健康状况改善测评调研

本调研旨在评估营养膳食指导服务对老年健康的影响。请根据您的真实感受和情况作答。所有题目均为必答题,预计耗时约15-20分钟。感谢您的参与!
您的性别是?
您的出生日期是?
日期    ____________
您接受本机构的营养膳食指导服务有多长时间了?
少于3个月
3-6个月
6-12个月
1年以上
您主要通过哪些形式接受营养膳食指导?(可多选)
一对一咨询
小组讲座/课程
宣传手册/单页
电话/线上指导
其他
在接受指导后,您对“均衡膳食”重要性的认识程度如何?
显著提高
有所提高
没有变化
不太清楚
指导后,您日常饮食中“蔬菜水果”的摄入量是否增加?
明显增加
略有增加
没有变化
反而减少
请列举一项指导后您养成的新的健康饮食习惯(例如:每天喝足8杯水、主食粗细搭配等)。
    ____________
与接受指导前相比,您近期的食欲如何?
明显改善
略有改善
没有变化
变差了
与接受指导前相比,您近期的排便规律性有何变化?
变得规律顺畅
略有改善
没有变化
更不规律了
与接受指导前相比,您近3个月的体重变化趋势是?
保持在理想范围
向理想体重靠近(增重或减重)
没有明显变化
偏离理想体重(过轻或过重)
请填写您最近一次测量的空腹血糖值(若不知可填“不清楚”):______ mmol/L
    ____________
与接受指导前相比,您感觉自己的精力(精神头)如何?
更充沛了
好一些
差不多
更易疲劳
指导后,您在烹饪时“控油、控盐”的意识与实践情况如何?
非常注意并做到
比较注意,尽力做到
知道但难做到
不太注意
您认为目前的营养膳食指导在哪些方面对您最有帮助?(可多选)
明确了个人饮食问题
提供了具体的食谱建议
学会了看食品营养标签
增强了自我管理信心
改善了身体不适症状
其他
总体而言,您对机构提供的营养膳食指导服务满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不满意
对于进一步改善本机构的营养膳食指导服务,您有什么具体的意见或建议?
    ____________
您是否愿意向其他有需要的老年朋友推荐本机构的营养膳食指导服务?
非常愿意
可以考虑
不太愿意
不愿意
除了饮食,您还希望本机构提供哪些方面的健康指导或服务(例如:运动、心理、慢病管理等)?
    ____________

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