在过去一年内，您（或您照护的家人）在门诊就诊并获取医生处方的频率大约是？
您最近一次门诊就诊的医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
专科医院
私立医疗机构
您对最近一次门诊医生开具的处方在【诊断相关性】方面的满意度如何？（即药物是否针对您的病情）
您对最近一次门诊医生开具的处方在【药物选择适宜性】方面的满意度如何？（即选用的药物是否适合您的身体状况，如年龄、过敏史等）
您对最近一次门诊医生开具的处方在【用法用量明确性】方面的满意度如何？（即服药方法、剂量、疗程是否交代清楚）
您对最近一次门诊医生在【处方前沟通解释】方面的满意度如何？（如解释病情、治疗必要性、药物作用等）
您认为最近一次门诊医生在开具处方时，对【药品价格及医保报销情况】的告知是否充分？
非常充分，主动告知了多种选择
比较充分，有问必答
一般，简单提及
不太充分，需要我主动询问
完全未告知
您认为最近一次门诊处方中，【不必要的检查或药品】的情况如何？
完全没有，都非常必要
基本没有，大部分必要
有一些，存在部分不必要项目
比较多，存在明显不必要项目
非常多，感觉大部分都不必要
在您过往的门诊经历中，医生是否曾主动询问您的【用药史】（包括正在使用的其他药物）？
您认为影响门诊处方合理性的主要因素可能有哪些？（可多选）
医生专业知识和临床经验
与患者的沟通时间不足
医院绩效考核或经济指标压力
患者对治疗的过高或不合理期望
药品供应或医药代表的影响
缺乏有效的处方审核与监管机制
其他（请在下题说明）
总体而言，您对当前门诊医生处方合理性的信任度如何？（1分代表完全不信任，10分代表完全信任）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾因对处方合理性存疑，而选择不取药、不检查或咨询其他医生？
如果上一题选择“是”，请简要描述当时的情况和您的考虑。
您希望通过哪些途径获得更多关于处方合理性的信息或支持？（可多选）
医生更详细的口头解释
提供纸质的用药指导单
通过医院APP/公众号查看药品信息
药剂师用药指导窗口的咨询服务
权威的公众健康教育宣传
其他
您的身份是？
患者本人
患者家属/照护者
医疗行业从业者（非门诊医生）
其他
您的年龄属于？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
对于提升门诊医生处方合理性、改善患者就医体验，您还有什么具体的意见或建议？