您本次就诊的科室是？
内科
外科
妇产科
儿科
眼科/耳鼻喉科
皮肤科
中医科
其他
当您需要帮助时，护士能否及时响应？
总是能及时响应
大多数时候能及时响应
响应速度一般
响应较慢
几乎得不到响应
护士在为您进行护理操作（如抽血、注射）前，是否清晰告知了操作目的和注意事项？
总是清晰告知
大多数时候会告知
偶尔告知
很少告知
从未告知
您认为护士的专业技能（如穿刺技术、仪器操作）是否熟练？
护士在沟通时，是否使用了您能理解的、通俗易懂的语言？
总是使用，非常易懂
大多数时候使用，基本易懂
有时使用专业术语，理解有困难
经常使用专业术语，难以理解
沟通很少
在本次就诊过程中，您接触到的门诊护士为您提供了以下哪些服务？（可多选）
预检分诊
候诊引导与秩序维护
测量生命体征（血压、体温等）
执行医嘱（打针、发药等）
健康教育与指导
协助办理手续
安抚情绪，提供心理支持
其他
请对护士在保护您个人隐私（如拉帘、低声沟通）方面的表现进行评分。（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为门诊护士的着装是否整洁、规范？
非常整洁规范
比较整洁规范
一般
不太整洁规范
非常不整洁规范
您对本次就诊过程中，护士团队之间的协作配合是否满意？
与您在其他医疗机构的就诊经历相比，您认为本院门诊护士的服务水平如何？
您有多大可能向亲友推荐本院的门诊服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前门诊护士服务最需要改进的方面是？（可多选）
服务态度与耐心
响应速度与效率
沟通解释的清晰度
专业技能熟练度
候诊秩序管理
隐私保护
环境与设施维护
其他
请写下您对门诊护理服务最满意的一点或一位印象深刻的护士（可选）。
请写下您对改善门诊护士服务的具体意见或建议（可选）。
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上