您与本次接受用药指导的老年患者的关系是？
患者本人
患者的配偶
患者的子女
患者的其他亲属
护工/保姆
其他
本次用药指导主要针对的疾病类型是？
心脑血管疾病（如高血压、冠心病）
内分泌代谢疾病（如糖尿病、骨质疏松）
神经系统疾病（如阿尔茨海默病、帕金森病）
呼吸系统疾病（如慢阻肺）
骨关节疾病
多种慢性病共存
其他
您是通过哪种渠道获得用药指导的？
医院门诊（医生/药师）
社区卫生服务中心
零售药店药师
互联网医院/在线问诊平台
电话咨询
健康讲座或科普活动
其他
请对指导人员的专业知识和解答能力进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
指导人员是否清晰解释了药品的名称、主要作用和治疗目标？
指导人员是否详细说明了药品的用法、用量和服药时间？
指导内容涵盖了以下哪些方面？（可多选）
正确的服药方法（如餐前/餐后）
可能出现的常见副作用及应对
需要避免的同服药物或食物
忘记服药或服错剂量的处理方法
药品的储存条件
复诊或疗效评估的时间点
其他
指导人员是否使用了您或患者易于理解的语言和方式进行沟通？
是，非常易懂
大部分内容易懂
一般，部分内容难懂
否，沟通存在较大障碍
指导过程中是否提供了书面的用药指导单或提示卡？
是，提供了且内容完整
是，但内容比较简单
否，但口头告知很详细
否，且口头告知也不够详细
请对用药指导材料的清晰度和实用性进行评分（如用药清单、示意图等）（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
指导后，您或患者对按时按量服药的信心如何？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
仍然很困惑
您认为本次指导对预防用药错误或不良反应的发生有多大帮助？
帮助非常大
帮助比较大
有一些帮助
帮助不大
没有帮助
您有多大可能向其他有需要的老年患者或家属推荐此项用药指导服务？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）
您认为当前老年病用药指导在哪些方面最需要改进？（可多选）
指导人员的耐心和沟通技巧
指导内容的个性化程度
提供更简便易用的用药辅助工具（如药盒、提醒APP）
增加对家属或护工的专门培训
提供后续的跟踪咨询渠道
降低获取专业指导的经济或时间成本
其他
您更倾向于通过哪种形式获得后续的用药支持？
定期电话或微信回访
社区药房的面对面咨询
线上平台的图文或视频咨询
参加患者教育小组活动
不需要后续支持
其他
对于提升针对老年患者的用药指导服务，您还有什么具体的意见或建议？（如服务流程、内容、形式等）
您的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61岁及以上