您本次就诊的青光眼类型是？
原发性开角型青光眼
原发性闭角型青光眼
继发性青光眼
发育性青光眼
不确定/不清楚
您是在哪类医疗机构接受诊疗的？
三甲医院
二甲医院/区级医院
专科眼科医院
社区卫生服务中心
私立眼科诊所
从出现症状到首次明确诊断为青光眼，大约经历了多长时间？
1个月以内
1-6个月
6个月-1年
1年以上
体检偶然发现，无明显症状
请评价医生在初次诊断时，向您解释青光眼疾病知识的清晰与耐心程度。（1分：非常不满意，5分：非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您的诊疗过程中，主要使用了以下哪些检查手段？（可多选）
眼压测量
眼底镜检查
视野检查
前房角镜检查
光学相干断层扫描(OCT)
角膜厚度测量
您目前的主要治疗方式是？
仅使用降眼压眼药水
激光治疗
手术治疗
药物联合激光/手术治疗
定期观察，暂未治疗
您对医生制定的治疗方案（如药物选择、手术时机等）的认可度如何？（1分：完全不认可，5分：非常认可）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总的来说，您有多大可能性向亲友推荐您就诊的医院或医生？（0分：完全不可能，10分：极有可能）
您在使用降眼压药物时，是否遇到过以下困扰？
无明显困扰
药物副作用（如眼部刺激、发红）
忘记按时用药
药物费用较高
多种药物使用不便
您对医护人员（包括医生、护士、技师）服务态度的整体满意度如何？（1分：非常不满意，5分：非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否能够方便地预约到复诊或进行必要的检查？
非常方便，无需等待
比较方便，等待时间较短
一般，需要等待较长时间
不太方便，预约困难
不清楚
您主要通过哪些渠道获取青光眼相关的健康知识？（可多选）
主治医生讲解
医院宣传资料/手册
病友交流
互联网搜索
社交媒体/健康APP
社区健康讲座
您认为医院的诊疗环境（如候诊区、检查室）是否舒适、整洁？（1分：非常差，5分：非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在控制眼压、延缓病情发展方面，您目前最大的担忧或挑战是什么？
您认为医院在青光眼患者长期随访管理方面做得如何？
非常好，有系统提醒和定期评估
比较好，但主要靠患者自觉复诊
一般，缺乏主动管理
较差，几乎没有随访管理
不确定
您希望医院未来在哪些方面为青光眼患者提供更多支持？（可多选）
更便捷的预约和复诊通道
更详细的疾病与用药指导
定期的患者教育活动
心理疏导与支持
费用减免或医保政策咨询
建立病友互助小组
综合考虑诊疗效果、服务、费用等因素，您对本次/阶段青光眼诊疗的整体满意度如何？（1分：非常不满意，5分：非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的年龄属于以下哪个区间？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您的青光眼家族史情况是？
直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有青光眼
旁系亲属有青光眼
无青光眼家族史
不清楚
对于提升青光眼诊疗与服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？