您本次就诊/陪诊的角色是？
患儿家长/监护人
患儿本人（12岁及以上）
医护人员
其他工作人员
您本次就诊的科室/区域是？
门诊诊室
输液/注射室
住院病房
检查室（如B超、X光）
急诊室
其他
您是否观察到医护人员在接触不同患儿前后进行手部消毒（如使用免洗洗手液、洗手）？
您认为诊疗区域（如诊室、病房）的空气清新度如何？
非常清新，无异味
比较清新
一般，偶尔有异味
较差，有明显消毒水或其他异味
非常差
请您对就诊区域（如座椅、诊床、玩具等）物体表面的清洁程度进行评分（1分非常脏，5分非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否看到诊疗器械（如听诊器、压舌板、体温计等）在使用前有明显清洁或更换的迹象？
总是，每次使用前都处理
经常看到
偶尔看到
很少看到
从未注意
您认为哪些区域的消毒卫生状况最需要改进？（可多选）
公共候诊区座椅及设施
卫生间
儿童游乐区/玩具
诊室内部设备及桌面
医护人员工作服/手部卫生
空气流通与异味
医疗废物处理
其他
您是否注意到医院有明确的消毒公示或提示（如消毒时间、已消毒标识）？
总体而言，您有多大可能向亲友推荐这家医院的儿科诊疗环境卫生水平？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您去过的其他儿科医疗机构相比，您认为本次就诊场所的消毒卫生水平如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
没有比较
您认为当前医院的消毒措施是否能有效让您感到放心？
非常放心，相信能有效预防感染
比较放心
一般，仍有顾虑
不太放心
非常不放心
您主要通过哪些细节来判断医院的消毒是否到位？（可多选）
医护人员的手部卫生
诊疗器械的清洁度
环境物体表面（如桌面、扶手）
卫生间卫生状况
空气气味
是否有可见的污渍或灰尘
消毒用品的配备（如洗手液）
其他
您是否曾因对消毒卫生的担忧，而避免使用医院的某些公共设施（如儿童玩具、饮水机）？
请您对医院在消毒卫生方面的信息透明度和沟通（如告知消毒措施、回应疑虑）进行评分（1分非常不透明，5分非常透明）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为加强消毒措施是否会影响您的就诊体验（如等待时间延长、消毒水气味刺鼻）？
不会影响，安全更重要
有轻微影响，但可以接受
有较大影响，体验变差
不确定
关于提升儿科诊疗环境的消毒与卫生，您最重要的建议是什么？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁以上