您本次接受随访服务的主要原因是？
慢性病常规随访
出院后康复指导
用药咨询与调整
检查结果解读
其他
本次随访服务的提供方式是？
电话随访
门诊面对面随访
家庭医生上门随访
线上平台（如APP/小程序）随访
其他
总体而言，您对本次随访服务的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能性向身边有需要的亲友推荐我院的随访服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
随访人员（医生/护士/健康管理师等）是否准时与您联系或接待？
随访人员的服务态度如何？
非常热情、有耐心
比较耐心
态度一般
有些不耐烦
态度较差
随访人员解释病情、用药或康复计划的清晰度和专业性如何？
非常清晰专业，完全能理解
比较清晰，基本能理解
一般，部分内容不太明白
比较模糊，难以理解
非常不专业
您认为本次随访服务在哪些方面对您最有帮助？（可多选）
明确了后续治疗/用药方案
缓解了疾病相关的焦虑情绪
获得了实用的居家护理/康复知识
解决了具体的健康疑问
增进了对自身病情的了解
其他
随访人员是否主动询问并关注您的整体健康状况（包括心理、生活等方面）？
非常主动且全面关注
比较关注
一般，主要关注疾病本身
不太关注
完全不关注
随访后，您是否清楚下一步该做什么（如复诊时间、自我监测要点等）？
非常清楚
比较清楚
一般，有点模糊
不太清楚
完全不清楚
您认为随访服务的频率（如每周/每月一次）是否合适？
非常合适，满足需求
比较合适
一般，希望增加频率
一般，希望减少频率
不确定/不适用
您希望未来的随访服务可以增加哪些内容或形式？（可多选）
更多线上视频咨询
定期的健康知识推送或讲座
家属共同参与的健康指导
更便捷的线上报告查询与解读
远程监测设备（如血压仪）的数据跟踪与指导
其他
与您接受过的其他医疗服务相比，您认为我院的随访服务处于什么水平？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
无其他服务对比经验
基于本次体验，您未来是否愿意继续使用我院的随访服务？
非常愿意
比较愿意
一般，看情况
不太愿意
非常不愿意
您对随访人员的服务，有什么具体的表扬或改进建议吗？
关于随访服务的时间安排（如时段、时长等），您有什么建议？
您是否愿意授权医院，在保护您隐私的前提下，将本次随访的部分信息用于优化您的长期健康管理方案？
非常愿意
比较愿意
需要考虑一下
不太愿意
非常不愿意
请留下您对我们老年病医院随访服务的其他任何意见或期望：
您的年龄属于以下哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
家属代答（患者年龄≥60岁）
您与患者的关系是？（若您本人是患者，请选择‘患者本人’）
您主要的慢性病或健康问题属于以下哪一类？（可多选意向，本题为单选格式，请选择最主要的一项）
心脑血管疾病（如高血压、冠心病、脑卒中）
内分泌代谢疾病（如糖尿病、骨质疏松）
呼吸系统疾病（如慢阻肺）
骨关节疾病（如关节炎）
神经系统疾病（如帕金森、阿尔茨海默病）
其他