您本次光临的是哪一类零售门店？
大型综合超市
便利店
服装/鞋类专卖店
电子产品/家电卖场
家居/建材卖场
其他
您本次光临门店的频率是？
首次到访
每周至少一次
每月数次
每季度数次
每年数次
请对门店出入口（如防滑垫、无障碍通道、门禁灵敏度）的安全便利性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门店内部地面（是否湿滑、有无障碍物、地面平整度）的安全状况进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对店内照明亮度（尤其是货架间、角落、楼梯/电梯处）的充足性进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到店内设有清晰、醒目的安全出口指示牌和疏散路线图？
非常清晰且随处可见
有看到，但不够明显
没太注意
完全没看到
您是否容易找到并使用了店内的消防设施（如灭火器、消防栓）？【如未使用，请评估其标识的清晰度】
标识清晰，易于寻找
有标识，但位置不够显眼
没注意或没找到
不确定店内是否有
请对店内购物车/购物篮的完好与清洁状况（如轮子是否顺滑、有无破损）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在本次购物过程中，您认为哪些方面的安全保障措施比较到位？（可多选）
地面清洁与防滑
货品陈列稳固，无坠落风险
儿童游乐/休息区安全防护
用电安全（如电线不外露、插座安全）
高峰期人流疏导
防盗安全提示
其他
您认为门店在安全保障方面，哪些地方最需要改进？（可多选）
增加地面清洁频率与防滑提示
加强货架稳固性检查与重物摆放安全
改善照明，消除阴暗角落
增设或更清晰地标示安全出口与消防设施
加强员工安全培训与应急响应能力
优化收银台、电梯等区域的人流秩序管理
提升对儿童、老人等特殊顾客群体的安全关注
其他
您是否观察到店内员工（如理货员、收银员、保安）有主动关注或提醒安全相关事项（如地面湿滑、小心碰头）？
经常观察到
偶尔观察到
几乎没有观察到
完全没有观察到
总体而言，您有多大可能向亲友推荐这家门店（基于其给您的安全保障感受）？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您去过的其他同类零售门店相比，您认为本店的安全保障水平如何？
如果店内发生小范围紧急情况（如顾客轻微受伤、小物品洒落），您对店方能够及时、妥善处理的信心有多大？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
完全没有信心
您对提升本零售门店的安全保障水平，还有哪些具体的意见或建议？（如：希望增加哪些安全设施、改进哪些流程等）