您认为本店出入口（如大门、安全通道）的安全管控措施（如门禁、防夹装置）是否到位？
您在本店是否留意到以下安全设施？（可多选）
清晰的紧急出口指示牌
灭火器、消防栓等消防设备
监控摄像头
防滑地垫/警示标识
急救箱/医疗点
防盗报警装置
均未留意到
请对店内消防设备（如灭火器）的完备性与易取用性进行评分（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为店内的监控摄像头覆盖范围是否充足，能起到有效的安全监控作用？
非常充足有效
比较充足有效
一般
不太充足有效
完全不足/无效
在遇到紧急情况（如火灾、意外伤害）时，您是否清楚知道本店的应急疏散流程或求助方式？
您认为店内商品陈列与货架摆放是否存在可能绊倒顾客或员工的安全隐患？
完全没有隐患
基本没有隐患
偶尔存在隐患
经常存在隐患
隐患非常严重
您对本店员工（如保安、店员）的安全意识与应急处理能力的评价是？
非常专业可靠
比较专业可靠
一般
有待提高
非常不足
您认为本店在以下哪些方面的安全保障需要重点加强？（可多选）
消防安全（设备、演练）
防盗防损措施
顾客/员工人身安全（防滑、防撞）
应急医疗与急救
夜间/非营业时段安全
员工安全培训
其他
店内地面（尤其是湿滑区域）的防滑处理与清洁及时性如何？
非常好，从未感觉湿滑
比较好，基本安全
一般，偶尔湿滑
较差，经常湿滑
非常差，存在明显滑倒风险
您认为本店在高峰期（如促销、节假日）是否采取了有效的客流疏导与安全管控措施？
措施非常有效，秩序井然
措施比较有效，基本有序
措施一般，偶有拥挤
措施不足，经常拥挤混乱
完全没有措施
请对店内儿童游乐区或可能涉及儿童安全区域的安全防护措施进行评分（1-5分，1分为非常不安全，5分为非常安全；若无此区域，请选“不适用”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾在本店亲身经历或目击过任何安全事故或安全隐患？
如果上一题选择“是”，请简要描述当时的情况（时间、地点、事件）。如果选择“否”，请跳过此题。
您对本店的安全信息公示（如安全须知、应急电话）的可见度与清晰度是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
未注意到有公示
基于您的整体安全体验，您有多大可能向亲友推荐本店？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您通常通过哪些渠道了解门店的安全信息或事件？（可多选）
店内公告/标识
员工告知
社交媒体/网络
亲友告知
新闻媒体
从不关注
您认为本店在保障顾客个人财物安全方面（如防盗提示、存包服务）做得如何？
对于提升本店的安全保障水平，您最重要的建议是什么？
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51岁及以上