您最近一次接受医疗服务（如门诊、住院、检查等）是在多久以前？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
一年内
一年以上
您最近一次接受医疗服务的机构类型是？
综合/专科医院
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
诊所/门诊部
体检中心
其他
总体而言，您有多大可能性向亲友推荐您所就诊的这家医疗机构？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请您对就诊过程中，医护人员（医生、护士等）的手卫生（如洗手、消毒）执行情况进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您接受注射、输液或采血等操作前，医护人员是否明确核对您的姓名和/或身份信息？
每次都会
大多数时候会
偶尔会
从未核对过
不记得/未注意
您认为就诊区域的清洁消毒状况（如候诊区座椅、诊疗台面、检查设备等）如何？
非常干净整洁
比较干净整洁
一般
有些脏乱
非常脏乱
在您看来，以下哪些环节的安全保障措施让您感到满意？（可多选）
身份核对流程
用药安全告知与核对
手术/操作前安全核查
医疗设备消毒与维护
医疗废物处理
院内感染防控标识与措施
隐私保护措施
以上均不满意
医护人员在为您开具处方或进行治疗前，是否详细询问您的药物过敏史或特殊病史？
详细询问并记录
简单询问
没有询问
不记得/未注意
您是否清楚了解您所用药物（包括口服、注射等）的名称、主要作用和注意事项？
非常清楚，医护人员解释详细
基本清楚，有简单告知
不太清楚，告知不充分
完全不清楚，未被告知
请您对医疗机构保护您个人隐私（如诊疗信息、检查结果等）的重视程度和措施进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在需要进行手术或侵入性操作时，您或您的家属是否被要求签署知情同意书？
是，过程规范，解释充分
是，但过程匆忙，解释不足
否，未被要求
不适用/未经历
您是否注意到医院内有清晰的安全警示标识（如“小心地滑”、“注意台阶”、“辐射区域”等）？
随处可见，非常清晰
部分区域有，比较清晰
很少看到
完全没有注意到
您认为当前医疗服务在安全保障方面，最需要改进的是哪些方面？（可多选）
医护人员沟通与告知
诊疗操作规范性
环境清洁与消毒
医疗设备安全
患者隐私保护
应急处理流程
药品安全管理
信息化安全（如电子病历）
当您对治疗或安全有疑问时，医护人员是否能耐心、清晰地为您解答？
总是能够
大多数时候能够
偶尔能够
很少能够
从未解答
您是否曾因担心医疗安全问题而犹豫是否接受某项检查或治疗？
如果曾因担心安全问题而犹豫，请简要说明您当时担心的是什么？（如无，请填写“无”）
您是否了解在该医疗机构内，如遇紧急情况（如突发不适、发现安全隐患）应如何求助或报告？
综合所有体验，请您对这家医疗机构的整体安全保障水平进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您过去在其他医疗机构的经历相比，您认为本次就诊机构的安全保障水平如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无可比经历
对于进一步提升医疗服务的安全保障，您是否有其他具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上