您最近一次在本次就诊的医疗机构接受医疗服务是什么时候？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
一年内
一年以上
您本次接受的是哪种类型的医疗服务？（单选）
门诊诊疗
急诊救治
住院治疗
日间手术
健康体检
其他
总体而言，您有多大可能向亲友推荐我们机构的医疗服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请您对本次就诊过程中，医护人员的服务态度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生问诊的详细程度和沟通清晰度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您接受检查或治疗前，医护人员是否清晰地向您说明了相关风险、益处及替代方案？
是，非常清晰完整
是，但不够详细
否，完全没有说明
记不清了
在进行任何有创操作（如抽血、注射、手术）前，医护人员是否核对了您的身份信息（如姓名、病历号）？
每次都核对
大部分时候核对
偶尔核对
从未核对
不适用/未进行有创操作
在您看来，以下哪些方面最能体现医疗环境的安全保障？（可多选）
就诊区域干净整洁，无明显安全隐患
医疗设备标识清晰，运行正常
地面防滑处理到位，无障碍物
消防通道畅通，应急标识明显
隐私保护措施得当（如诊室隔音、帘子）
其他
您认为医院在药品安全管理方面（如发药核对、用药指导）做得如何？
非常规范和安全
比较规范
一般
存在一些隐患
不适用/未接触
请您对医院在保护您个人隐私和信息安全方面的表现进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到医院有明确的患者安全相关宣传或提示（如洗手提示、防跌倒警示等）？
随处可见，非常醒目
有看到一些
很少看到
完全没有注意到
如果您在就诊过程中感到担忧或发现潜在安全问题，您认为通过哪些渠道反馈最方便有效？（可多选）
直接向主管医生或护士反映
前往医院服务台或投诉办公室
拨打院内公示的监督电话
通过医院官网/APP的在线反馈
觉得反馈了也没用，不会反馈
其他
与您过去在其他医疗机构的经历相比，您认为本次就诊机构的安全保障水平如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
首次就诊/无法比较
为了进一步提升医疗安全，您对我们医院有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上