您本次光临的是哪一类零售门店？
大型综合超市/卖场
便利店
服装/鞋帽专卖店
电子产品专卖店
家居/生活用品店
其他
您本次光顾本店的频率是？
首次到店
每周一次或更多
每月数次
每季度数次
每年数次
请对您本次进店时，入口处（如门禁、测温等）的安全检查流程的便捷性与清晰度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为店内主要通道（如主过道、消防通道）是否畅通无阻？
非常畅通，无任何障碍物
基本畅通，偶尔有临时堆物
不太畅通，有商品或杂物占用
非常不畅通，存在安全隐患
未注意
您对店内地面（如是否湿滑、有无破损）的安全状况感受如何？
非常安全，干净干燥无破损
比较安全，偶尔有局部问题
一般，存在一些需要注意的区域
不太安全，有明显湿滑或破损
未注意
在店内，您是否留意到以下安全标识或设施？（可多选）
清晰的紧急出口指示牌
灭火器及消防栓位置标识
小心地滑警示牌
商品堆高安全提示
监控摄像头提示
均未留意
您认为店内监控摄像头的覆盖范围是否足够，让您感到安心？
非常足够，感觉全程在安全范围内
比较足够，主要区域均有覆盖
一般，有些角落感觉覆盖不足
不太足够，很多区域看不到
未注意监控设施
您对店内员工（如理货员、收银员、保安）的安全意识与行为（如规范操作、及时处理隐患）评价如何？
安全意识很强，行为非常规范
安全意识较强，行为基本规范
安全意识一般，偶有不规范行为
安全意识薄弱，存在不规范行为
未与员工接触/未注意
在购物过程中，您是否曾感到任何潜在的人身安全威胁（如拥挤、可疑人员等）？
完全没有
偶尔有轻微感觉，但无大碍
有时感觉明显，影响了购物体验
经常感到不安
不愿透露
基于您本次的体验，您有多大可能向亲友推荐本店为一个“安全放心”的购物场所？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您认为店内针对突发情况（如火灾、地震、医疗急救）的应急准备（如广播、预案）是否充分？
非常充分，信息清晰且设施完备
比较充分，有基本准备
一般，感觉准备不足
非常不充分，缺乏必要准备
不了解/未考虑
您对收银区域的安全状况（如排队秩序、防盗措施、紧急疏散）是否满意？
您认为本店在安全保障方面，最需要改进的是哪些方面？（可多选）
消防设施与通道管理
监控系统覆盖与清晰度
地面防滑与设施维护
员工安全培训与意识
安全标识的清晰度与数量
应急演练与预案宣传
防盗与防损措施
其他
与您去过的其他同类型门店相比，您认为本店的整体安全保障水平处于什么位置？
明显优于平均水平
略优于平均水平
处于平均水平
略低于平均水平
明显低于平均水平
请留下您对本店安全保障方面任何具体的意见或建议（如某个具体区域、设施或事件）：
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您通常的购物同行人员是？
独自一人
与伴侣一起
与孩子（未成年人）一起
与朋友/同事一起
与长辈一起