您最近一次前往的医疗场所类型是？
综合医院
专科医院
社区卫生服务中心
私立诊所
其他
您此次前往的主要目的是？
门诊就诊
住院治疗
体检
陪同亲友
取药/咨询
其他
请对医疗场所的整体清洁卫生程度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对候诊区域的座椅舒适度与充足性进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为候诊区的环境噪音（如交谈声、叫号声等）如何？
非常安静，令人放松
有些嘈杂，但可以接受
比较嘈杂，影响心情
非常吵闹，难以忍受
请对医疗场所的室内温度与通风情况评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对就诊区域的私密性保护（如诊室隔音、帘幕遮挡等）是否满意？
您认为以下哪些标识指引不够清晰或需要改进？（可多选）
楼层平面图
科室方向指示牌
卫生间/开水间标识
缴费/取药流程指引
紧急出口标识
都很清晰
请对卫生间（如厕间）的清洁度、设施完好度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否方便地找到了饮水设施或购买了饮用水？
很方便，设施充足
找到了，但不太方便或数量少
没有找到
未留意/不需要
您对医疗场所的照明（包括自然光和人工照明）感觉如何？
明亮舒适，无眩光
总体合适
有些区域过暗或过亮
照明很差，影响视觉
在候诊或治疗过程中，您曾使用或希望有哪些设施/服务来提升舒适度？（可多选）
免费Wi-Fi
手机充电站
书籍/杂志
舒缓的背景音乐
儿童游乐区
自动售卖机（食品/饮料）
以上都不需要
您认为医疗场所的室内装饰（如色彩、绿植、艺术品等）对缓解紧张情绪有帮助吗？
非常有帮助，令人放松
有一些帮助
感觉不明显
没有帮助，甚至感觉更压抑
请对医护人员为您提供的环境相关指引（如位置、设施使用等）的友好与清晰度评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您去过的其他同类医疗场所相比，您认为本次就医的环境舒适度处于什么水平？
基于本次就医的环境体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0分绝无可能，10分极有可能）
您认为当前医疗环境最迫切需要改进的方面是？（可多选）
增加休息座椅
改善卫生间卫生
优化通风与空调
降低环境噪音
加强清洁消毒
完善标识系统
提升装饰与绿化
增加便民设施
对于提升医疗服务环境的舒适度，您还有什么具体的意见或建议？