您本次接受医疗服务的机构类型是？
综合医院
专科医院
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院
诊所/门诊部
其他
您本次接受医疗服务的主要方式是？
门诊就诊
急诊救治
住院治疗
日间手术/治疗
健康体检
其他
请您对本次就诊过程中，医护人员的服务态度（如礼貌、耐心、尊重）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就诊过程中，医护人员对您病情解释的清晰度与充分性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您接受治疗或检查前，医护人员是否清晰告知了相关风险、注意事项并获得了您的同意？
是，非常清晰且充分
是，但不够详细
否，没有告知
不确定/记不清
在本次就诊过程中，您观察到或感受到了哪些安全措施？（可多选）
医护人员正确执行手卫生（如洗手、消毒）
药品使用前进行核对（如姓名、药名、剂量）
治疗/检查设备有明确的消毒标识或状态
医疗区域环境整洁、无障碍物
有明显的安全警示标识（如防滑、防跌倒）
未明显观察到相关措施
您认为医院/诊所的公共区域（如走廊、楼梯、卫生间）是否存在明显的安全隐患（如地面湿滑、照明不足、障碍物）？
请您对本次医疗过程中，保护您个人隐私（如诊疗信息、身体隐私）的措施满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否清楚了解在发生医疗疑问或意外情况时的投诉或反馈渠道？
在保障用药安全方面，您认为以下哪些环节最重要？（可多选）
医生开具处方的准确性
药师调配药品的准确性
护士给药时的核对（患者、药品、剂量、时间、途径）
清晰易懂的用药指导（口服、外用等）
明确的药品不良反应告知
总体而言，您对本次接受医疗服务过程中的安全保障措施有信心吗？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
完全没有信心
基于您本次的体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您过去一年内在其他医疗机构的体验相比，本次的安全保障水平如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无其他机构体验可对比
您认为当前医疗服务在安全保障方面，最需要加强的是以下哪些领域？（可多选）
医护人员沟通与告知
院内感染防控
用药安全
设备与环境安全
患者隐私保护
应急预案与响应
医疗差错上报与处理透明度
对于进一步提升医疗服务的安全与保障，您是否有具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上