您作为临终关怀服务的角色是？
患者本人
患者家属/主要照护者
朋友/其他亲友
其他
您接触的临终关怀服务主要提供机构类型是？
综合医院安宁疗护科/病房
独立的安宁疗护中心
社区/居家临终关怀服务
养老机构内设服务
其他
总体而言，您对临终关怀服务的整体满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他有需要的家庭推荐这项临终关怀服务？（0分代表“完全不可能”，10分代表“极有可能”）
您如何评价医护团队（医生、护士）的专业能力与同理心？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您如何评价疼痛与症状管理（如疼痛控制、呼吸困难缓解）的效果？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您如何评价心理支持与精神关怀（如社工、心理咨询师、志愿者提供的陪伴与疏导）？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您如何评价对家属的支持与指导（如哀伤辅导、照护技能培训、资源链接）？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在服务过程中，哪些方面让您感到最满意？（可多选）
医护人员的态度与沟通
疼痛与症状的有效控制
环境的舒适与私密性
心理与精神支持
对家属的关怀与帮助
服务的可及性与及时性
费用透明度与合理性
其他
您认为当前服务最需要改进的方面是？（可多选）
医护人员的数量与响应速度
疼痛与症状管理的精细化程度
心理与社会支持资源的丰富度
家属支持服务的系统性
服务信息的公开与获取便利性
不同机构/部门间的协作衔接
费用负担
其他
您是否曾参与过关于治疗目标、护理计划的共同决策讨论？
是，充分参与并理解
是，但参与有限
否，主要由医护人员决定
不清楚
您如何评价服务提供方在沟通病情、预后及治疗方案时的清晰度与真诚度？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您看来，临终关怀服务的可及性如何？（如寻找服务机构、申请流程的便利程度）
您认为当前的服务费用（自付部分）负担如何？
完全无法承受
负担较重
可以承受
负担较轻
完全没有负担
您希望通过哪些渠道了解更多关于临终关怀的信息？（可多选）
医院宣传栏/手册
社区卫生服务中心
互联网/医疗健康平台
社区讲座/公益活动
亲友推荐
其他
展望未来，您认为发展社区和居家临终关怀服务的重要性如何？
关于提升临终关怀服务的质量与人文关怀，您最想提出的一个建议是什么？
在临终关怀服务过程中，最让您感动或印象深刻的一件事是什么？（选填）
您的年龄属于？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您所在的地区属于？
一线城市（如北上广深）
新一线/二线城市
三线及以下城市
县城或乡镇
农村地区