请问您本次就诊的身份是？
患儿家长/监护人
患儿本人（需在家长协助下填写）
其他（请注明）
您本次就诊的医疗机构类型是？
儿童专科医院
综合医院儿科
社区卫生服务中心/站
私立儿科诊所
您对本次就诊区域（如候诊区、诊室、输液区等）的整体清洁度印象如何？
非常干净整洁
比较干净
一般
不太干净
非常不干净
您是否注意到医护人员在接触患儿前后有明确的洗手或消毒动作？
每次都注意到
经常注意到
偶尔注意到
很少注意到
从未注意到
请对诊疗区域（如诊室、检查室）内空气的清新度（无异味）进行评分。（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为诊室、检查床等患儿直接接触的物体表面消毒是否到位？
非常到位，感觉安全放心
比较到位
一般，没有特别感觉
不太到位，有些担心
完全不到位
您通过哪些方式感知或了解到医院的消毒措施？（可多选）
看到明显的消毒标识/提示
闻到消毒水/清洁剂的味道
看到保洁人员或医护人员在进行消毒
听到医护人员口头说明
通过医院宣传栏/电子屏
没有特别感知
您对公共区域（如卫生间、电梯、扶手）的消毒频率和效果是否满意？
您认为医院使用的消毒产品（如洗手液、消毒湿巾）的气味是否适宜？
气味适宜，不刺鼻
气味稍重，但可以接受
气味刺鼻，令人不适
没有注意
您是否观察到医疗器械（如听诊器、压舌板）在使用前经过了消毒处理？
是，每次都观察到
是，经常观察到
偶尔观察到
很少观察到
从未观察到
基于您本次的就诊体验，您有多大意愿向亲友推荐这家医院的儿科诊疗环境？（0-10分，10分表示非常愿意推荐）
与2025年或更早的就诊经历相比，您感觉这家医院的消毒卫生水平有变化吗？
有明显提升
略有提升
感觉差不多
略有下降
有明显下降
首次就诊，无法比较
您认为当前儿科诊疗消毒环节，最需要加强的是哪些方面？（可多选）
高频接触物表（门把手、座椅等）的消毒
空气流通与消毒
医疗器械的“一用一消毒”
医护人员手卫生的依从性与规范性
消毒信息的透明化与告知
卫生间等特殊区域的深度清洁
请对医院在预防交叉感染方面所做的努力和您的安全感进行整体评分。（1分表示非常不安全/不满意，5分表示非常安全/满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于提升儿科诊疗环境的消毒安全与您的信任感，您还有哪些具体的意见或建议？