请问您孩子的年龄是？
0-1岁
1-3岁
3-6岁
6-12岁
12-18岁
您的孩子本次出院的主要诊断属于哪一类别？
呼吸系统疾病
消化系统疾病
神经系统疾病
外科手术术后
其他慢性疾病
您是通过哪种方式接收到本次随访服务的？
电话随访
线上平台（APP/小程序）
短信/微信提醒
门诊复诊时沟通
家庭医生转介
总体而言，您对本次随访服务的整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他有需要的患儿家长推荐我院的随访服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
随访人员（医生/护士/专员）的服务态度如何？
非常专业、耐心
比较专业、有耐心
一般
比较不耐烦
非常不耐烦
随访人员提供的康复指导或健康建议是否清晰、易懂？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般
比较模糊，难以理解
非常模糊，完全不懂
随访的时机（如出院后第几天）是否合适？
非常及时，恰到好处
比较及时
一般
有些延迟
严重延迟，错过了最佳指导时机
本次随访服务为您解决了哪些方面的疑问或困扰？（可多选）
用药指导与注意事项
伤口或管路护理
饮食与营养建议
康复训练与活动指导
症状观察与复诊指征
心理疏导与情绪支持
其他
随访后，您对孩子病情的康复进展是否更有信心？
信心大幅增加
信心有所增加
没有明显变化
信心有所下降
信心大幅下降
您认为随访服务的沟通渠道（如电话、在线平台）是否方便？
随访过程中，您感觉医护人员是否充分了解了您孩子的个体情况？
非常充分，像了解老朋友一样
比较充分，能记住关键信息
一般，需要我重复说明
不太充分，感觉是标准化询问
非常不充分，完全不了解
您希望未来的随访服务能增加哪些内容或形式？（可多选）
视频面对面指导
个性化的图文/视频康复资料推送
在线社群交流与互助
定期健康数据（如生长曲线）追踪与反馈
用药/复诊智能提醒
更多心理与家庭支持资源
如果随访服务需要收取少量费用以提供更深入、个性化的指导，您的接受程度如何？
完全愿意接受
比较愿意接受
视服务内容而定
不太愿意接受
完全不愿意接受
对于我院的儿童随访服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的身份是？
孩子的父亲
孩子的母亲
孩子的（外）祖父母
其他监护人