您本次就诊的医院级别是？
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
民营医院/诊所
总体而言，您有多大可能向亲友推荐这位医生的问诊服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对医生倾听您描述病情时的耐心程度进行评分（1-5分，1分表示“非常不耐烦”，5分表示“非常有耐心”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医生询问病史（如过往疾病、用药史、过敏史等）的全面性进行评分（1-5分，1分表示“非常不全面”，5分表示“非常全面”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医生进行体格检查（如听诊、触诊等）的认真细致程度进行评分（1-5分，1分表示“非常不细致”，5分表示“非常细致”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生在问诊过程中，主要使用了以下哪些沟通方式？（可多选）
主动提问引导
耐心倾听并记录
使用通俗语言解释病情
通过图表或模型辅助讲解
鼓励您提问并给予解答
其他
医生是否主动向您解释了本次疾病的可能原因？
是，解释得非常清楚
是，但解释得比较简略
否，没有解释
不适用/我不需要
医生是否向您详细说明了治疗方案（包括药物、检查、手术等）的利弊和注意事项？
是，说明得非常详细
是，但说明得比较简略
否，没有说明
不适用/我未接受治疗
医生是否询问了您的个人生活习惯（如饮食、睡眠、运动、工作压力等）对病情的影响？
是，询问得非常详细
是，但只是简单提及
否，完全没有询问
医生是否关注了您的心理或情绪状态？
是，主动询问并给予了关怀
是，在我提及后给予了回应
否，完全没有关注
您认为医生的问诊时间是否充足？
非常充足，有充分时间交流
基本充足，能满足主要需求
比较仓促，有些问题没来得及问
非常仓促，感觉被催促
您认为在本次问诊中，哪些方面可以做得更细致？（可多选）
病史询问
体格检查
病情解释
治疗方案说明
健康指导与预防建议
心理关怀
沟通态度与耐心
其他
与您的预期相比，本次问诊的细致度如何？（1-5分，1分表示“远低于预期”，5分表示“远超预期”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次经历，您未来选择医生时，会多大程度上考虑“问诊细致”这一因素？
首要考虑因素
重要考虑因素之一
一般考虑，更看重其他方面
不太考虑
您对提升门诊医生问诊细致度，有什么具体的意见或建议？（例如：医院管理、医生培训、就诊流程等方面）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上