您本次接受门诊护理服务的频率是？
首次
每月1-2次
每季度1-2次
每年1-2次
不定期
请您对门诊护士的仪表着装、言行举止等整体职业形象进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对门诊护士接待您时的态度（如是否主动问候、面带微笑、语气温和）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为门诊护士在解答您关于就诊流程、科室位置等常规咨询时，是否清晰、耐心？
非常清晰耐心
比较清晰耐心
一般
不太清晰耐心
非常不清晰耐心
在您候诊期间，护士是否主动关注您的等候状态，并提供必要的安抚或信息更新？（1分表示从未关注，5分表示始终主动关注）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
护士在进行注射、抽血、换药等操作前，是否清晰告知您操作目的、注意事项及可能的不适？
每次都详细告知
大多数时候会告知
有时会告知
很少告知
从未告知
请您对护士在注射、抽血等操作中的技术熟练程度（如穿刺是否顺利、动作是否轻柔）进行评分。（1分表示非常不熟练，5分表示非常熟练）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
护士在进行操作时，是否注重保护您的隐私（如使用屏风、拉帘）？
您认为门诊护士在健康教育（如用药指导、康复建议、疾病预防知识）方面做得如何？（可多选）
主动提供，内容全面易懂
仅在询问时解答，但足够清晰
解答内容较为简单或模糊
很少或没有进行健康教育
不适用/未涉及
当您感到疼痛、紧张或不适时，门诊护士是否能及时察觉并提供安慰或帮助？
总能及时察觉并处理
多数时候能察觉并处理
有时能察觉
很少察觉
从未察觉
您认为门诊各岗位护士（如分诊台、治疗室）之间的工作衔接与配合是否顺畅？
非常顺畅高效
比较顺畅
一般
偶有脱节或等待
经常混乱或等待时间长
请您对门诊环境的整洁度、秩序维护情况（如护士是否及时整理用物、疏导人流）进行评分。（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次或近期的整体体验，您有多大可能向亲友推荐这家医院的门诊服务？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您认为当前门诊护士服务最需要改进的方面有哪些？（可多选）
服务态度与沟通技巧
操作技术熟练度与准确性
健康教育与指导的主动性
对患者情绪与需求的关注
就诊流程引导与效率
隐私保护意识
候诊环境与秩序维护
其他
请您留下对门诊护士服务具体的表扬、批评或改进建议（选填）：