您（或您照护的患者）本次住院的科室类型是？
内科
外科
妇产科
儿科
重症监护室(ICU/CCU等)
其他
总体而言，您对当前病房的噪音控制情况满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果0分代表“完全无法忍受”，10分代表“非常安静舒适”，您会给当前病房的整体安静程度打几分？
在您住院期间，以下哪些噪音来源对您的影响最为显著？（可多选）
医护人员工作交谈/操作声
其他病人/家属的谈话声
医疗设备（如监护仪、输液泵）报警声
推车、病床移动声
电视/收音机等娱乐设备声
电话铃声
走廊及公共区域活动声
清洁/施工噪音
夜间其他病人的鼾声/梦话声
您认为医护人员在降低工作噪音（如轻声交谈、轻关门、轻柔操作）方面的表现如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院在管理病人及家属行为噪音（如提醒降低音量）方面的措施效果如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房内的医疗设备报警声是否得到了及时有效的处理？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
病房噪音对您的日间休息（如午休）造成了多大影响？
完全无影响
轻微影响
中度影响
严重影响
完全无法休息
病房噪音对您的夜间睡眠造成了多大影响？
完全无影响
轻微影响，但能入睡
中度影响，入睡困难或易醒
严重影响，睡眠质量很差
几乎整夜无法入睡
您认为噪音是否对您的（或患者的）情绪状态（如焦虑、烦躁）产生了负面影响？
完全没有
偶尔有轻微影响
经常有中等影响
持续有严重影响
您认为噪音是否可能影响了您的（或患者的）康复进程？
肯定没有影响
可能有一点影响
有比较明显的影响
有非常严重的影响
不确定
您认为医院可以采取哪些措施来有效降低病房噪音？（可多选）
加强医护人员降噪培训与意识
设立并严格执行“安静时段”
改善病房隔音设施（如门窗、墙壁）
使用静音设备或优化设备报警设置
为患者提供耳塞等辅助工具
加强病房探视与人员流动管理
设置噪音实时监测与提醒装置
优化病房布局与床位安排
如果医院提供降噪耳塞或白噪音机等辅助工具，您是否会愿意使用？
您对医院在噪音问题上的沟通与反馈渠道（如向护士站反映）的畅通性满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您遇到噪音困扰时，您通常会如何应对？
默默忍受
直接向制造噪音者提出
向护士/医生反映
尝试使用自己的方法（如戴耳机）
其他
与您过往的住院经历或其他医院相比，您认为本次住院的病房噪音水平如何？
明显更吵闹
稍微更吵闹
差不多
稍微更安静
明显更安静
无过往经历可对比
基于本次住院的噪音环境体验，您向亲友推荐这家医院的可能性有多大？（0-10分）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上