您与临终关怀服务人员的主要关系是？
患者本人
患者家属/亲友
其他医护人员/合作者
观察者/志愿者
总体而言，您对为您/您的家人提供服务的临终关怀人员的态度满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
服务人员解释医疗信息、护理方案或病情进展时，是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
比较模糊
非常难以理解
您认为服务人员在以下哪些方面表现突出？（可多选）
情感支持与陪伴
疼痛与症状管理
生活照料（如清洁、进食）
与家属的沟通协调
尊重患者的文化与信仰
提供精神/心灵关怀
其他
当您或患者有需求或不适时，服务人员的响应速度如何？
您有多大可能向其他有需要的家庭推荐这位/这些服务人员？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为当前服务在哪些方面还有改进空间？（可多选）
服务人员数量/排班
服务人员的情绪管理能力
跨学科团队协作
对家属的心理支持
疼痛控制的及时性
临终环境与设施
沟通的频次与深度
其他
服务人员是否帮助您/患者保持了应有的尊严感？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
与您接触过的其他医疗护理人员相比，临终关怀服务人员的态度有何不同？
明显更温暖、更有耐心
略微好一些
差不多
略微差一些
明显更差
请描述一个让您印象最深刻（无论是正面还是负面）的、与服务人员态度相关的具体事例。
您对服务人员在缓解家属焦虑和压力方面的帮助程度打几分？（1分毫无帮助，5分帮助极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
服务人员是否关注并尝试满足患者精神或心灵层面的需求？
非常关注且尽力满足
比较关注
偶尔提及
很少关注
从未关注
您主要通过哪些渠道了解服务人员的工作与安排？（可多选）
服务人员主动告知
定期家属会议
工作日志/沟通本
电话/线上沟通
其他医护人员转达
不太清楚
整体而言，您认为临终关怀服务对提升患者生命最后阶段的生活质量有帮助吗？
有极大帮助
有一定帮助
帮助有限
几乎没有帮助
说不清
对于提升临终关怀服务人员的态度与人文关怀能力，您有什么具体的意见或建议？
如果未来您或家人再次需要此类服务，您是否愿意选择同一机构或团队？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您所在的地区是？
华北地区
华东地区
华南地区
华中地区
西南地区
西北地区
东北地区
港澳台地区