请问您在何时接受过口腔美白服务？
最近3个月内
3-12个月内
1-3年内
3年以上
您接受的口腔美白服务类型是？
诊室冷光美白
家庭美白套装（牙医定制）
诊室激光美白
其他（请在后文说明）
您选择该医疗机构/牙医进行口腔美白服务的主要原因是？
朋友/家人推荐
线上平台评价好
地理位置便利
医生专业/资质高
价格合适
品牌知名度高
请对您本次美白服务效果的满意度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
美白效果与您的预期相比如何？
远超预期
略超预期
完全符合预期
略低于预期
远低于预期
在接受服务前，医生或助理是否向您清晰说明了以下内容？（可多选）
治疗原理与过程
可能的风险与副作用（如牙齿敏感）
术后注意事项与维护
预期效果与局限性
费用明细
请对医护人员的服务态度（如耐心解答、关怀程度）进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对治疗环境的整洁与舒适度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗过程中，您是否感到明显不适或疼痛？
完全没有
轻微不适，可接受
中度不适，但能忍受
非常不适，难以忍受
治疗后，您是否出现了牙齿敏感等副作用？
完全没有
有轻微敏感，很快消失
有敏感，持续了一段时间
有较明显或持续的敏感
美白效果的维持时间是否符合医生当初的告知？
是，基本符合或更长
否，比告知的短
医生未明确告知维持时间
不确定
请对本次服务的整体性价比进行评分（1分=非常不值，5分=物超所值）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐您接受服务的这家医疗机构/牙医？（0分=完全不可能，10分=极有可能）
您认为该机构在口腔美白服务上，哪些方面最需要改进？（可多选）
价格透明度
预约流程便捷性
治疗前沟通与知情同意
治疗过程的舒适度管理
术后跟进与关怀
效果持久性
环境与设备
对于提升口腔美白服务的整体体验，您还有哪些具体的意见或建议？
未来若有口腔美白或其他牙科美容需求，您是否会再次选择同一家机构？
您的年龄段是？
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上