1. 您本次接受乳腺癌筛查的机构类型是？
公立医院
私立医院/体检中心
社区卫生服务中心
单位组织的统一筛查
其他
2. 您是通过什么渠道了解到本次筛查服务的？
社区/单位宣传
医院/体检中心通知
亲友推荐
媒体/网络信息
其他
3. 您对本次筛查的预约流程（如电话、网络、现场预约）的便利性评价如何？
5. 筛查前，工作人员是否向您清晰解释了筛查的流程、目的和注意事项？
非常清晰，完全了解
比较清晰，基本了解
一般，部分了解
不太清晰，了解有限
完全没有解释
6. 请对筛查登记/接待环节工作人员的服务态度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 本次筛查的主要检查方式是？（可多选）
乳腺超声
乳腺X线摄影（钼靶）
临床乳腺检查（医生触诊）
其他
8. 您对检查医师/技师的专业技术水平和操作熟练度是否满意？
9. 在检查过程中，医师/技师是否充分尊重您的隐私并让您感到舒适？
非常尊重，非常舒适
比较尊重，比较舒适
一般
不太尊重，不太舒适
非常不尊重，非常不舒适
10. 从完成检查到获取正式筛查报告，您等待了多长时间？
11. 您对筛查报告内容的清晰度、易懂性评价如何？
非常清晰易懂
比较清晰易懂
一般
比较晦涩难懂
非常晦涩难懂
12. 基于本次整体体验，您有多大可能向您的亲友推荐这家机构的乳腺癌筛查服务？（0-10分，0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
13. 如果筛查结果提示异常或需要进一步检查，机构是否提供了清晰、及时的后续指导？
是，提供了非常清晰及时的指导
是，但指导不够清晰或及时
否，没有提供指导
不适用（我的筛查结果正常）
14. 您认为本次筛查的整体环境（如等候区、检查室）是否整洁、安静、私密？
15. 您认为本次筛查服务在哪些方面还有待改进？（可多选）
缩短预约和报告等待时间
提升工作人员沟通与解释的耐心和清晰度
改善检查环境的舒适度与隐私保护
优化检查流程，减少等候时间
降低筛查费用或提高医保报销比例
加强筛查后的健康咨询与随访服务
其他
16. 与您过往的筛查体验或其他机构的服务相比，本次服务的整体水平如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
首次筛查，无法比较
17. 您未来是否愿意继续选择同一机构进行定期的乳腺癌筛查？
18. 请对本次筛查的总体性价比（服务与费用匹配度）进行评分（1-5分，1分为非常不划算，5分为非常划算）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
19. 您的年龄段是？
30岁以下
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
21. 对于提升乳腺癌筛查服务的质量与体验，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）