您最近一次接受心理健康咨询服务是在多久以前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
1年以上
咨询师在倾听您讲述时的专注度和耐心如何？
极其专注，非常有耐心
比较专注，有耐心
一般
偶尔分心，耐心不足
经常分心，缺乏耐心
咨询师在回应您时，其语言表达是否清晰、易于理解？
总是非常清晰易懂
通常清晰易懂
有时会含糊不清
经常难以理解
总是难以理解
咨询师是否表现出对您个人文化背景、价值观的敏感与接纳？
非常敏感且完全接纳
比较敏感和接纳
一般
不太敏感，有时会忽视
非常不敏感，存在偏见
请为咨询师的共情能力（理解并感受您情绪的能力）打分（1-5分，1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您情绪激动或感到脆弱时，咨询师提供的支持是否及时有效？
非常及时有效
比较及时有效
一般
不太及时有效
完全无效
您认为咨询师在以下哪些方面做得特别好？（可多选）
积极倾听
非评判性态度
给予鼓励和肯定
提供清晰的解释和指导
尊重您的自主权
保持专业边界
其他
您认为咨询师在服务态度上，哪些方面最需要改进？（可多选）
沟通时的语气和语调
面部表情和肢体语言
回应问题的及时性
对您个人情况的关注度
处理沉默或尴尬场面的能力
其他
咨询师是否清晰地解释了咨询过程、保密原则及其局限性？
是，非常清晰全面
是，但不够详细
否，解释得很模糊
完全没有解释
基于本次咨询体验，您有多大可能向亲友推荐这位咨询师或其所在机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
总体而言，您对本次咨询中咨询师的服务态度满意度如何？
请描述一下咨询师让您印象最深刻的一个服务态度细节（可以是积极的，也可以是您认为有待改进的）。
与您接触过的其他医疗行业服务人员（如医生、护士）相比，您认为心理健康咨询师在服务态度上有何特点？
明显更耐心、更共情
略好一些
差不多
略差一些
明显更疏离、更程式化
您认为良好的服务态度对心理咨询效果的影响有多大？
至关重要
比较重要
一般重要
不太重要
完全不重要
对于提升心理健康咨询师的整体服务态度，您有什么具体的建议或期望？
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您此次咨询的主要议题属于以下哪个范畴？
情绪困扰（如焦虑、抑郁）
人际关系
职业发展
创伤经历
个人成长
其他