您最近一次去基层医疗机构就诊（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院），距今大约多久？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
超过1年
您就诊的医疗机构类型是？
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
社区卫生服务站
村卫生室
其他
您对候诊区域的整体卫生状况（如地面、座椅、墙面清洁度）是否满意？
您认为候诊区域的空气状况如何？（可多选）
空气清新，无异味
有轻微消毒水味，可接受
有烟味或其他异味
感觉空气不流通，闷热
感觉空气太冷
候诊区域的座椅数量是否能满足您的需求？
完全足够，有空位
基本足够，需要寻找
不太够，有时需要站着
严重不足，经常站着
您对候诊座椅的舒适度（如软硬度、清洁度、完好程度）是否满意？
候诊区域提供了哪些便民设施或服务？（可多选）
饮用水/饮水机
公共卫生间
轮椅/平车
免费Wi-Fi
报刊/杂志
电子屏幕叫号系统
儿童游乐区
自助挂号/缴费机
以上都没有
您认为候诊区域的照明（光线）是否充足、舒适？
非常充足舒适
比较充足
一般，有些区域偏暗
比较昏暗
非常昏暗
候诊区域的噪音（如人员交谈声、设备运行声、叫号声）是否在您可以接受的范围内？
非常安静，完全可接受
比较安静，基本可接受
一般，有些吵闹
比较吵闹，影响心情
非常嘈杂，难以忍受
候诊区域的秩序维护（如排队、叫号、人员疏导）做得如何？
秩序井然，非常有序
秩序较好，基本有序
秩序一般，偶有混乱
秩序较差，比较混乱
秩序混乱，无人管理
候诊区域的标识指引（如科室指引、卫生间指引、安全出口等）是否清晰易懂？（可多选）
非常清晰，一目了然
比较清晰，能找到
一般，需要询问
不太清晰，容易走错
几乎没有标识
请您对候诊区域的整体安全感（如隐私保护、人身财产安全等）进行评分（1-5分，1分表示非常不安全，5分表示非常安全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对候诊区域的温度（夏季凉爽/冬季温暖）感觉如何？
非常舒适
比较舒适
一般
不太舒适（太冷或太热）
非常不舒适（太冷或太热）
您在候诊时，主要通过什么方式了解排队/叫号信息？（可多选）
观看电子屏幕
听语音叫号
询问分诊台护士
通过手机APP/小程序查看
凭感觉估算
电子叫号屏幕或语音播报的信息是否准确、及时？
非常准确及时
比较准确及时
一般，偶有误差
不太准确，经常出错
没有使用相关设备
候诊区域是否设有明确的“一米线”或保持社交距离的提示？
有，且大家基本遵守
有，但很少人遵守
没有设置
没注意
候诊区域是否有针对特殊人群（如老人、孕妇、残疾人）的优先通道或爱心座椅？
有，且标识清晰
有，但标识不清或未启用
没有
没注意
您认为候诊区域的整体环境（包括上述所有方面）对您的就医心情影响大吗？
影响很大，环境好心情就好
有一定影响
影响不大，主要关注看病本身
完全没有影响
基于您的候诊体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前候诊环境最迫切需要改善的方面是？（可多选，最多3项）
增加座椅数量
改善座椅舒适度
加强清洁消毒
改善通风与空气质量
降低噪音
优化照明
增加便民设施（如饮水机、充电口）
优化标识指引
加强秩序管理
调节室内温度
升级叫号系统
增设隐私保护措施
其他
对于改善基层医疗机构的候诊环境，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上