您所患的慢性病主要类型是？
心血管疾病（如高血压、冠心病）
内分泌代谢疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）
消化系统疾病（如胃炎、肠易激综合征）
呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）
神经系统疾病（如偏头痛、帕金森病）
自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）
其他（请在下题中说明）
若上一题选择了“其他”，请在此处具体说明您的慢性病类型：
您目前的疾病管理状况如何？
病情稳定，控制良好
病情基本稳定，偶有波动
病情不稳定，时常反复
病情较为严重，影响较大
在过去的四周里，您总体感觉自己的情绪状态如何？
非常好，积极乐观
比较好，总体平稳
一般，时好时坏
不太好，时常感到低落或焦虑
非常差，持续感到抑郁或烦躁
当您感到情绪低落、焦虑或压力大时，通常会出现以下哪些食欲变化？（可多选）
完全没有食欲，不想吃东西
食欲反而增加，想吃更多
特别想吃高糖、高脂肪的“安慰食物”
口味改变，偏好特定的食物
进食速度比平时快很多
进食速度比平时慢很多
没有明显变化
与情绪平稳时相比，在情绪不佳期间，您的每日总食量通常如何变化？
情绪对您选择食物种类（如更倾向健康食品或垃圾食品）的影响程度有多大？
影响非常大
影响比较大
影响一般
影响很小
完全没有影响
因情绪导致的食欲变化，是否曾影响您按时服药或遵循特定的饮食医嘱？
请评估，在情绪不佳时，您对自身饮食控制的信心程度（1分表示毫无信心，5分表示信心十足）：
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当食欲因情绪发生变化时，您通常会如何应对？
顺其自然，想吃就吃/不想吃就不吃
有意识地调整，努力恢复规律饮食
寻求家人或朋友的帮助与提醒
通过运动、听音乐等其他方式先调节情绪
尚未找到有效的应对方法
您认为哪些情绪最直接影响您的食欲？（可多选）
焦虑/紧张
抑郁/悲伤
愤怒/烦躁
孤独/寂寞
压力/疲惫
无聊
恐惧/担忧
其他（请在下题中说明）
若上一题选择了“其他”，请在此处具体说明是哪种情绪：
食欲的波动是否反过来加重了您的情绪困扰（如因吃太多感到自责，或因吃不下担心健康）？
您是否曾因情绪与食欲问题，主动向医生、营养师或心理咨询师寻求过专业帮助？
是，并且得到了有效帮助
是，但帮助有限
想过，但尚未行动
从未想过
关于管理情绪与保持健康饮食，您最希望获得哪方面的支持或信息？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
为了更好地理解您的情况，如果方便，请简要描述一次情绪显著影响您食欲的具体经历（可选）：