慢性病患者情绪对食欲影响调研问卷

您好!我们正在进行一项关于慢性病患者情绪与食欲关系的研究。本问卷旨在了解您的真实感受与体验,所有信息将严格保密,仅用于学术研究。您的参与对我们至关重要,感谢您的支持!
您被确诊的慢性病类型是?
高血压
糖尿病
心血管疾病(如冠心病、心衰)
慢性呼吸系统疾病(如慢阻肺、哮喘)
慢性肾病
关节炎/风湿性疾病
其他(请在下题中说明)
若您选择了“其他”慢性病类型,请在此处具体说明:
    ____________
您确诊该慢性病的时间是?
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
总体而言,您如何评价自己近一个月的情绪状态?(1分表示非常差,5分表示非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
近一个月,您最常体验到以下哪些情绪?(可多选)
焦虑、紧张
沮丧、悲伤
易怒、烦躁
孤独、无助
平静、放松
愉悦、有希望
麻木、无感
当您感到情绪低落(如悲伤、沮丧)时,您的食欲通常会如何变化?
显著下降,完全不想吃东西
有所下降,吃得比平时少
基本没有变化
有所增加,想吃更多东西
显著增加,难以控制地进食
当您感到焦虑或紧张时,您的食欲通常会如何变化?
显著下降,完全不想吃东西
有所下降,吃得比平时少
基本没有变化
有所增加,想吃更多东西
显著增加,难以控制地进食
情绪波动对您日常饮食规律(如三餐定时)的影响程度是?
影响非常大,经常打乱
影响较大,有时会打乱
影响一般,偶尔打乱
影响较小,基本能维持
完全没有影响
情绪不佳时,您对以下哪类食物的偏好或回避会发生变化?(可多选)
高糖分食物(如甜点、巧克力)
高脂肪食物(如油炸食品、肥肉)
辛辣刺激食物
清淡蔬果
主食(米、面)
没有特定变化
因情绪导致的食欲变化,是否曾影响您对慢性病治疗(如服药、饮食控制)的依从性?
经常影响
有时影响
很少影响
从未影响
请简要描述一次因情绪而明显影响您食欲或饮食选择的经历:
    ____________
您是否曾因情绪和食欲问题主动寻求过帮助(如咨询医生、营养师、心理支持)?
是,并且获得了有效帮助
是,但帮助有限
曾考虑过,但未实施
从未考虑过
您认为管理好情绪对于控制慢性病病情的重要性如何?(1分表示完全不重要,5分表示极其重要)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您尝试过哪些方法来调节情绪以改善食欲?(可多选)
与家人朋友倾诉
培养兴趣爱好(如阅读、音乐)
进行适度运动
正念/冥想/放松训练
寻求专业心理咨询
未尝试过任何方法
其他(请在下题中说明)
若您选择了“其他”调节方法,请在此处具体说明:
    ____________
您希望从医疗机构或社区获得哪些关于情绪与饮食管理的支持?
专业的营养评估与指导
心理咨询或情绪管理课程
病友支持小组交流
相关的健康教育资料
目前没有特别需求
对于改善慢性病患者的情绪与食欲问题,您还有哪些其他的意见或建议?
    ____________

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