请问您是患者的？
患者本人
主要照顾者（如配偶、子女）
其他亲属
其他（如护工、朋友）
患者的主要慢性病类型是？
心脑血管疾病（如高血压、冠心病）
糖尿病
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）
骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松）
神经系统疾病（如帕金森、阿尔茨海默病）
肿瘤
其他
患者目前接受家庭护理服务（如上门护理、康复指导、用药管理等）的频率大约是？
每天
每周数次
每周一次
每两周或每月一次
不固定，按需联系
未接受过正式的家庭护理服务
请您对目前为您/患者提供服务的家庭护理人员的专业能力（如医疗知识、操作技能）进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对家庭护理人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通意愿）进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
家庭护理人员是否能准时到达并提供服务？
总是准时
大多数时候准时
偶尔迟到或更改时间
经常不准时或变动
不适用
您/患者目前接受的家庭护理服务主要包括哪些内容？（可多选）
生命体征监测（血压、血糖等）
用药指导与监督
伤口护理、注射等基础医疗操作
康复训练指导
日常生活照料协助（如进食、清洁）
健康教育与疾病知识普及
心理疏导与情感支持
其他
您认为现有服务内容是否能满足患者的核心护理需求？
完全满足
大部分满足
一般，部分满足
不太满足
完全无法满足
基于您/患者的整体体验，您有多大可能向其他有类似需求的家庭推荐当前的家庭护理服务？（0分代表“完全不可能”，10分代表“极有可能”）
您主要通过什么渠道与护理服务机构或人员沟通？
电话直接联系
微信等即时通讯工具
机构指定的APP或平台
当面沟通
其他
请您对沟通的便捷性与问题解决的效率进行评分。（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为家庭护理服务的收费是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
不太合理，性价比不高
非常不合理，难以承受
不清楚/未付费
在家庭护理过程中，您/患者遇到的主要困难或不便有哪些？（可多选）
服务时间不灵活
护理人员技能不足
不同护理人员交接不畅
医疗设备或耗材获取不便
家庭环境改造困难（如无障碍设施）
经济负担重
缺乏心理和社会支持资源
与医疗机构衔接不顺畅
目前没有明显困难
您最希望未来增加或加强哪些方面的家庭护理服务？（可多选）
更专业的医疗护理（如疼痛管理、并发症预防）
更系统的康复训练计划
更便捷的线上问诊与咨询
定期上门体检与健康评估
照顾者技能培训与喘息服务
营养膳食指导
适老化家居改造咨询
社交与娱乐活动支持
其他
总体而言，家庭护理服务对改善患者生活质量和减轻家庭照护负担的作用如何？
作用非常大
作用比较大
作用一般
作用比较小
几乎没有作用
对于提升慢性病患者家庭护理服务的质量，您还有什么具体的意见或建议？（如服务流程、人员培训、政策支持等方面）