您最近一次前往基层医疗机构就诊（或陪同就诊）距今大约多久？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
一年内
超过一年
您最常前往的基层医疗机构类型是？
社区卫生服务中心
社区卫生服务站
乡镇卫生院
村卫生室
其他
请对您最常去的基层医疗机构的整体候诊环境满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为候诊区的座椅数量是否充足？
非常充足，随时有空位
比较充足，偶尔需要等待
一般，经常需要等待
比较短缺，很难找到座位
非常短缺，几乎没有座位
您认为候诊区的空气流通情况（如无异味、通风良好）如何？
您认为候诊区的噪音主要来源于哪些方面？（可多选）
人员交谈声
儿童哭闹声
叫号系统/广播声
医护人员工作声
外部环境噪音
其他电子设备声
无明显噪音
您在候诊区通常通过什么方式获取排队/叫号信息？（可多选）
电子屏幕显示
语音广播叫号
手机APP/小程序查询
向医护人员询问
观察周围人群
其他
您认为候诊区的信息指引（如科室位置、就诊流程、注意事项等）是否清晰易懂？
候诊区为您提供了哪些便利设施或服务？（可多选）
免费饮用水/饮水机
充电插座/充电宝
无线网络（Wi-Fi）
报刊杂志/宣传资料
儿童游乐区
无障碍设施（如坡道、扶手）
急救箱/便民药箱
以上都没有
您认为候诊区的隐私保护情况如何？（如诊室隔音、叫号不显示全名等）
非常好，隐私得到充分保护
比较好
一般
比较差
非常差，隐私容易泄露
在候诊期间，您是否曾因环境问题（如拥挤、噪音、卫生差等）感到焦虑或不适？
您认为改善候诊环境，当前最迫切需要解决哪些问题？（最多选3项）
增加座椅数量，缓解拥挤
改善通风和空气质量
降低噪音水平
提升清洁卫生标准
优化照明条件
增加便利设施（如充电、饮水）
改善温度控制
优化信息提示与引导
加强隐私保护
其他
与大型综合医院相比，您认为基层医疗机构的候诊环境如何？
对于改善基层医疗机构的候诊环境，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上