您最近一次办理转诊是在多久之前？
3个月内
3个月至1年内
1年至3年内
3年以上
从未办理过
您最近一次转诊的发起方是？
社区卫生服务中心/站
一级医院
二级医院
三级医院
自行要求转诊
您转诊的主要原因是？
病情需要，基层医院无法诊治
希望获得更专业的诊疗
对原医院/医生的诊疗方案不满意
亲友推荐或指定医院
其他
您对转诊前，医生向您解释转诊必要性的清晰程度是否满意？
您对办理转诊手续的便捷性（如流程、所需材料）是否满意？
转诊过程中，工作人员（如医生、护士、窗口人员）的服务态度如何？
从开具转诊单到成功预约转入医院，您等待了多长时间？
您对转诊信息（如转入医院、科室、医生）传递的准确性和及时性是否满意？
转入医院是否顺利接收了您的病历和检查资料？
全部顺利接收
大部分接收，部分需补充
接收不全，需重新检查
不清楚
您认为转诊对您后续治疗的连续性帮助大吗？
帮助很大，诊疗无缝衔接
有一定帮助，但信息有断层
帮助不大，感觉是重新开始
没有帮助
总体而言，您对本次转诊服务的整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次的转诊体验，您有多大可能向亲友推荐使用本地区的转诊服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为当前转诊服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
简化办理流程和手续
缩短预约和等待时间
提高信息传递的准确性和透明度
加强基层与上级医院的沟通协作
提供更多可选择的转入医院/专家
改善工作人员的服务态度
降低个人自付费用比例
其他
您是否了解本地区关于分级诊疗和双向转诊的相关政策？
对于进一步完善就医转诊服务，您还有什么具体的意见或建议？（选填）
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前的医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
自费
其他