您最近一次经历转诊（从下级医院转往上级医院，或在不同科室间转诊）是在多久以前？
您最近一次转诊的主要原因是？
病情复杂，需要更专业的诊断
当前医院设备/技术条件有限
医生主动建议转诊
个人希望寻求更好的医疗资源
其他
您对转诊前，医生向您解释转诊必要性的清晰程度是否满意？
在办理转诊手续时，您认为流程的便捷性如何？
非常便捷，流程清晰顺畅
比较便捷，基本清楚
一般，有些环节不清楚
比较繁琐，耗费较多时间
非常繁琐，体验很差
您在转诊过程中遇到了哪些困难或不便？（可多选）
转诊证明开具困难
对转诊目标医院/科室不了解
预约挂号困难
病历资料传递不顺畅
交通或距离问题
费用结算不明确
未遇到明显困难
转诊后，您对接收医院/科室的医生对您病情的了解程度是否满意？
非常满意，医生充分掌握了我的情况
比较满意，医生基本了解
一般，需要我重新叙述很多信息
不太满意，信息沟通不畅
非常不满意
请对转诊过程中，不同医疗机构间病历信息共享的及时性和完整性进行评分（1-5分，1分最差，5分最好）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为转诊后，治疗的连续性和衔接性如何？
非常好，治疗计划无缝衔接
比较好，基本连贯
一般，有些脱节
比较差，衔接不畅
非常差，感觉从头开始
您对转诊后，在接收医院获得的诊疗效果是否满意？
非常满意，问题得到有效解决
比较满意，有一定改善
一般，效果不明显
不太满意
非常不满意
从整体就医花费（包括交通、时间、额外检查等）来看，您认为转诊是否增加了您的负担？
基于您最近的转诊经历，您有多大可能向亲友推荐该转诊流程或相关医院？（0-10分）
您是否了解通过“医联体”或区域医疗平台进行转诊的渠道？
您希望通过哪些方式获得转诊相关的信息与支持？（可多选）
主治医生详细讲解
医院提供清晰的指引手册/单页
线上平台（APP/公众号）查询与预约
设立专门的转诊服务咨询台
社区健康专员协助
其他
您认为当前影响转诊满意度的最关键因素是？
流程繁琐程度
信息沟通效率
医疗资源可及性
诊疗衔接质量
费用负担
其他
对于改进和优化居民就医转诊服务，您有什么具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前的主要医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
自费
其他