您的年龄是？
7-12岁
13-15岁
16-18岁
18岁以上
您目前是否有未治疗的龋齿（蛀牙）？
是，有疼痛感
是，但无疼痛感
否，都已治疗
不确定
您最近一次进行口腔检查（包括学校体检中的口腔检查）是什么时候？
6个月内
6个月至1年前
1-2年前
超过2年
从未检查过
您是否使用含氟牙膏？
是，一直使用
是，偶尔使用
否，不使用
不清楚是否含氟
您通常在什么时间吃甜食或喝含糖饮料？（可多选）
正餐时
两餐之间作为零食
睡前
运动后
几乎不吃/喝
您平均每周饮用碳酸饮料（如可乐、雪碧）或含糖果汁的频率是？
您是否接受过专业的牙齿涂氟或窝沟封闭等预防性治疗？
是，两者都做过
是，只做过涂氟
是，只做过窝沟封闭
否，都没做过
当您感到牙齿疼痛或不适时，通常会如何处理？
立即去看牙医
先观察，严重了再看
自己买止痛药
忍着，不管它
您主要通过哪些渠道获取口腔健康知识？（单选最主要来源）
学校健康教育课
家长告知
牙医/诊所
网络/社交媒体
电视/书籍
其他
您认为自己的口腔健康知识水平如何？（1分为非常缺乏，5分为非常丰富）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您对自己目前的口腔健康状况满意吗？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于预防青少年龋齿，您认为学校或社会还可以提供哪些帮助？（选填）