您最近一次转诊的主要原因是？
病情复杂，需要更专业的诊疗
原医疗机构设备/技术条件有限
希望到更高级别的医院就诊
根据医保政策或医生建议转诊
其他
您的转诊流程主要是由谁发起的？
首诊医生主动提出
我或家属主动要求
社区/基层医疗机构建议
通过医联体/分级诊疗平台安排
您对转诊前，首诊医生向您解释转诊必要性的清晰程度是否满意？
您对办理转诊手续（如开具转诊单、信息传递等）的便捷程度是否满意？
从提出转诊到成功预约到上级医院，您等待了多长时间？
您对转诊过程中，医疗机构间（如社区医院与上级医院）信息传递的及时性和完整性是否满意？
非常满意，病历信息完整传递
比较满意，主要信息已传递
一般，部分信息需要重复提供
不太满意，信息传递缺失较多
非常不满意，基本无信息传递
在转入医院就诊时，医生对您之前病史和检查情况的了解程度如何？
非常了解，能直接衔接诊疗
比较了解，进行了有效参考
了解一般，部分情况需重新确认
不太了解，主要靠我口述
完全不了解
请对转诊后，您在上级医院获得的门诊/住院安排顺畅度进行打分（1分为非常不顺畅，5分为非常顺畅）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与未转诊直接去大医院相比，您认为通过转诊渠道就医是否为您节省了时间或精力？
您对本次转诊涉及的医保报销政策衔接及费用结算便利性是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不涉及/不清楚
在转诊过程中，您认为哪些环节最需要改进？（可多选）
转诊标准不明确
手续办理繁琐
等待时间过长
医疗机构间信息不通
医保报销衔接不畅
转诊后就医指引不清晰
其他
基于您本次的经历，您有多大可能向亲友推荐通过正规转诊流程就医？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）
对于进一步优化本地区的就医转诊服务，您有什么具体的意见或建议？（选填）