你目前的年龄是？
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16-18岁
你目前和谁一起生活？
父母
（外）祖父母
其他亲戚
在福利院/寄养家庭
自己独立生活
你对目前居住环境的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
你目前生活中，哪些方面让你感到比较困难？（可多选）
吃饭穿衣等基本生活
居住环境
身体健康
零花钱/生活费
与家人/监护人的关系
与朋友/同学的关系
课余活动
其他
你目前的就读情况是？
在公立学校就读
在私立学校就读
因故暂时未上学
已辍学
你对目前学校学习环境的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在学习上，你通常需要哪些帮助？（可多选）
购买学习用品（书本、文具）
辅导功课
参加兴趣班/补习班
使用电脑/网络
心理支持与鼓励
与老师沟通
其他
你每天完成家庭作业的情况如何？
总能独立完成
大部分能独立完成，偶尔需要帮助
经常需要他人帮助才能完成
很难完成
你对自己学习成绩的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
你平时主要通过什么方式放松心情？（可多选）
看电视/玩手机
看书
运动
和朋友聊天玩耍
画画/音乐等艺术活动
什么都不做
其他
当你遇到困难或烦恼时，通常会向谁倾诉？
家人/监护人
老师
同学/朋友
社工/志愿者
不告诉任何人，自己消化
你对自己与家人/监护人关系的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
你对自己与同学/朋友关系的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
你对自己未来的发展有信心吗？
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
完全没有信心
你希望未来在哪些方面得到更多的支持？（可多选）
改善生活条件
获得更好的教育机会
学习一项技能
得到更多的陪伴和关心
结交更多朋友
参加有趣的课外活动
其他
如果0-10分代表你向其他有类似情况的小朋友推荐现在生活/学习状态的可能性，你会打多少分？（0分=完全不会推荐，10分=非常愿意推荐）
对于帮助你的人（如家人、老师、社工等），你最想对他们说的一句话是什么？