你目前主要和谁一起生活？
父母
（外）祖父母
其他亲戚
在福利院/儿童村
独自生活
你对目前居住环境的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在生活方面，你目前遇到的主要困难有哪些？（可多选）
基本饮食营养不足
衣物被褥不够或破旧
居住条件差（如拥挤、不安全）
生病时难以获得及时治疗
缺乏必要的学习用品
缺少零花钱
其他
你每天能按时吃上三餐吗？
几乎每天都能
大部分时间能
有时能，有时不能
经常不能
你对学校（或你接受教育的地方）的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在学习方面，你目前遇到的主要困难有哪些？（可多选）
学费、书本费等费用难以承担
缺少辅导，学习跟不上
没有安静的学习环境
缺少电脑、网络等学习设备
对学习内容不感兴趣
受到同学歧视或排挤
其他
当你遇到学习上的难题时，通常如何解决？
问老师
问同学或朋友
问家人
自己查资料或上网搜索
通常无法解决，就放着
你平均每天用于完成作业或自主学习的时间大约有多长？
你对自己未来的发展有信心吗？（1分表示完全没有信心，5分表示非常有信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
你平时主要通过哪些方式放松或娱乐？（可多选）
看电视/电影
玩手机/电脑游戏
阅读课外书
体育运动
和伙伴们一起玩
几乎没有什么娱乐活动
其他
当你感到不开心或有烦恼时，通常会向谁倾诉？
父母或家人
老师
好朋友
社工或心理咨询师
不向任何人说，自己承受
如果0分代表“非常不快乐”，10分代表“非常快乐”，你觉得自己目前的整体生活状态可以打几分？
你希望得到哪些方面的帮助或支持？（可多选）
经济资助（如助学金、生活费）
学习辅导（如课后补习、兴趣班）
心理关怀与陪伴
医疗健康保障
职业技能培训
参与社会活动的机会
其他
你是否了解并接触过一些专门帮助困境儿童的公益组织或项目？
了解并接受过帮助
了解但未接触过
不太了解
完全不了解
如果有一个“心愿”可以实现，你目前最大的心愿是什么？（可以是关于生活、学习、家人或未来的任何事）
对于改善像你一样处境儿童的生活和学习条件，你还有什么具体的建议或想法吗？