您目前的身体健康状况如何？
健康，生活完全自理
基本健康，部分活动需协助
体弱多病，需要较多照料
长期卧床，需要全面护理
您日常的主要活动有哪些？（可多选）
散步、锻炼等体育活动
读书、看报、看电视
与朋友、邻居聊天
参与社区或老年大学活动
使用智能手机或电脑
照看孙辈
其他
您目前主要的经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄或投资收益
政府补贴/低保
其他
您对目前居住环境的便利性（如：购物、就医、交通）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前最需要哪些方面的社区服务或支持？（可多选）
上门医疗服务（体检、送药）
助餐、助浴等生活照料
家政清洁服务
紧急呼叫与救援
精神慰藉与心理疏导
文化娱乐活动组织
智能手机使用教学
法律咨询与权益维护
暂时不需要
您对智能设备（如智能手机、健康监测手环）的态度是？
非常感兴趣，正在使用
有兴趣但不会用
觉得用处不大
完全排斥
综合考虑，您向亲友推荐您目前生活方式的意愿有多大？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
您对未来养老方式的主要考虑是？
居家养老，依靠社区服务
与子女同住，家庭养老
选择条件好的养老机构
尚未考虑清楚
您认为理想的养老机构应具备哪些条件？（可多选）
专业的医疗护理团队
舒适宜居的居住环境
丰富的文娱社交活动
合理的收费价格
便利的地理位置
良好的餐饮服务
尊重隐私与自主权
您与子女/亲属的联系频率是？
每天联系
每周联系数次
每周联系一次
每月联系数次
联系较少
总体而言，您对当前的精神文化生活（如孤独感、娱乐活动）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于改善老年人生活质量，您有什么具体的建议或期望？
您是否了解或使用过政府提供的居家养老服务补贴或项目？
了解并使用过
了解但未使用
听说过但不了解
完全不知道
您主要通过哪些渠道获取信息？（可多选）
电视
广播
报纸/杂志
子女/亲友告知
社区宣传栏/通知
微信等手机应用
其他
您对参与志愿服务（如社区巡逻、关心更年长者）的兴趣如何？
非常有兴趣，愿意参与
有兴趣，但要看时间和身体情况
兴趣一般
没有兴趣