请问您与本次评估老人的关系是？
子女
配偶
其他亲属
专业照护人员
社区/机构工作人员
其他
老人目前主要在哪里生活？
居家（自理/家人照护）
居家（有专业护理人员上门）
养老机构
康复医院/护理院
其他
根据您的了解，老人目前失能的主要原因是？
慢性疾病（如心脑血管病、糖尿病等）
神经系统疾病（如阿尔茨海默病、帕金森等）
骨关节疾病或意外骨折
年老体衰，机能自然退化
其他
老人在以下哪些日常生活活动（ADL）方面需要协助或完全依赖他人？
进食
穿衣
个人卫生（洗漱、如厕）
移动（床椅转移、行走）
上下楼梯
洗澡
总体来看，您认为老人的失能程度属于？
轻度失能（基本能自理，仅需少量帮助）
中度失能（需要较多帮助，部分依赖）
重度失能（大部分或全部日常生活依赖他人）
目前老人主要接受哪些方面的照护服务？（可多选）
生活起居照料（助浴、助餐等）
医疗护理（用药、伤口护理等）
康复训练（肢体、认知等）
精神慰藉与陪伴
安全监护与应急响应
尚未接受系统照护
您认为当前照护服务在满足老人需求方面的充足程度如何？
在康复方面，老人目前最需要加强的是哪些领域？
肢体功能（肌力、平衡、行走）
认知功能（记忆、定向、计算）
言语与吞咽功能
心理与情绪调节
社会交往能力
尚未进行或不需要康复
老人目前是否定期接受专业的康复指导或训练？
是，有固定计划且频率较高
是，但频率较低或不固定
否，但认为有必要
否，且认为暂无必要
请对老人目前所使用的康复辅助器具（如轮椅、助行器、护理床等）的适用性与便利性进行评分（1-5分，1分为非常不适用/不便利，5分为非常适用/便利）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
日常主要通过哪些方式监测老人的健康状况？（可多选）
家人/照护者直接观察
定期体检与医院复查
使用智能穿戴设备（如手环）
使用家庭健康监测设备（如血压计、血糖仪）
远程医疗或在线问诊
很少主动监测
当老人出现健康异常（如发烧、跌倒、情绪剧烈波动）时，通常如何应对？
立即送医
联系家庭医生或社区医生
自行观察处理
不知如何处理
您认为在老人健康监测方面，最需要获得哪些支持？
更便捷的家用监测设备
专业的远程健康指导平台
及时的紧急呼叫与响应服务
照护者健康管理知识培训
定期上门评估服务
您或家庭照护者自身在照护过程中，感到压力最大的方面是？
体力消耗大，身体疲惫
精神压力大，情绪焦虑
缺乏专业照护知识与技能
经济负担重
个人时间被严重占用
其他
您希望未来在哪些方面得到更多的社会支持或服务资源？
喘息服务（临时托管）
专业照护技能培训
经济补贴或保险
心理疏导与支持小组
更便捷的社区医疗服务
适老化改造咨询与支持
康复器械租赁或补贴
对于整合“评估-照护-康复-监测”为一体的社区或居家养老服务模式，您有什么具体的期待或建议？
如果有一款集健康数据监测、异常预警、康复指导、照护资源对接于一体的智能服务平台，您的使用意愿如何？
非常愿意尝试
比较愿意，但需了解具体功能
一般，持观望态度
不太愿意
完全不愿意
请简要描述您认为当前失能老人照护体系中最亟待解决的一个问题。