您与认知障碍老人的关系是？
配偶
子女
其他亲属
专业照护人员（如护工、护士）
社区/机构工作人员
其他
您为/向该老人提供照护的频率是？
每天
每周数次
每周一次
每月数次
偶尔或临时
不直接提供照护（仅了解情况）
您认为老人目前认知障碍的程度大致如何？
轻度（基本生活可自理，偶有健忘）
中度（需要部分协助，可能出现定向障碍）
重度（生活完全依赖他人，沟通困难）
不确定
在日常生活中，您最担心老人发生哪些安全问题？（请选择最关心的2-3项）
走失
跌倒/摔伤
误食/误服药物
用火、用电、用气安全
个人卫生问题（如忘记洗漱、如厕）
情绪激动或行为问题
其他
过去一年中，老人是否发生过走失（或差点走失）的情况？
为预防老人走失，您或家庭目前采取了哪些措施？（可多选）
专人看护
佩戴防走失手环/定位设备
家门安装密码锁/警报器
在衣物上缝制联系信息
限制老人单独外出
未采取特殊措施
其他
您认为现有的防走失措施（如定位设备）在易用性、准确性或成本方面，满足需求的程度如何？
完全满足
基本满足
一般
不太满足
完全不满足
未使用过
为预防老人跌倒，您或家庭对居家环境做了哪些改造或注意？（可多选）
清除地面杂物和电线
安装卫生间扶手和防滑垫
保证室内光线充足
使用稳固的家具，避免带轮椅子
选择防滑的鞋子衣物
未做特殊改造
其他
您是否了解或为老人安排过针对认知障碍的非药物干预活动（如认知训练、怀旧疗法、音乐疗法等）？
是，定期进行
是，偶尔进行
了解但未实施
不了解
认为不需要
您认为哪些干预措施对延缓老人认知衰退或改善情绪行为比较有效？（可多选）
有规律的社交活动
简单的记忆或思维游戏
听音乐、画画等艺术活动
适度的身体锻炼（如散步）
规律的日常生活作息
怀旧聊天，看老照片
不确定
其他
在照护过程中，您感到最大的压力或困难来自哪个方面？
体力消耗大，身心俱疲
缺乏专业的照护知识和技能
经济负担重
家庭成员间意见或分工不均
社会支持不足（如社区服务缺失）
应对老人的情绪和行为问题
其他
您希望获得哪些方面的支持或服务来帮助您更好地照护老人？（可多选）
专业的照护技能培训
临时托管或喘息服务
社区上门护理或康复服务
心理咨询或家属支持小组
更便捷、实惠的辅助器具（防走失、防跌倒产品）
政策咨询和经济补助信息
其他
总体而言，您对当前老人所能获得的社区或社会支持服务的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意让老人参与一些社区组织的、适合认知障碍老人的安全或干预项目？
非常愿意
愿意，但需了解具体内容
不太愿意
完全不愿意
视老人身体状况而定
对于改善认知障碍老人的照护环境、预防走失/跌倒，或推广有效干预措施，您还有哪些具体的意见或建议？