您与老人的关系是？
配偶
子女
其他亲属
专业照护人员
朋友/邻居
其他
老人的认知障碍程度大致处于哪个阶段？
轻度（健忘，基本生活可自理）
中度（需要部分日常协助，可能出现定向障碍）
重度（完全依赖他人照护，沟通困难）
在过去一年中，老人是否发生过走失或走失风险事件？
是，曾实际走失过
是，有走失倾向但被及时发现
否，从未发生
为预防老人走失，目前采取了哪些措施？（可多选）
专人看护
佩戴防走失手环/定位设备
安装门窗传感器/警报器
在衣物上缝制信息标识
限制其单独外出
其他措施
未采取专门措施
您认为可能导致老人跌倒的主要环境因素有哪些？（可多选）
地面湿滑
室内光线不足
家具摆放不当（如过多杂物）
门槛、台阶等地面高低差
卫生间/浴室缺乏扶手
床、沙发等家具高度不合适
其他
为预防老人跌倒，目前采取了哪些干预措施？（可多选）
进行居家环境适老化改造
使用助行器（如拐杖、助行架）
进行平衡与肌力训练
穿着防滑鞋
定期检查视力和用药情况
使用髋部保护器
其他措施
未采取专门措施
老人目前是否服用可能增加跌倒风险的药物（如镇静安眠药、降压药等）？
是，且种类较多
是，但种类较少
否，未服用
不清楚
老人是否有规律的日常活动和康复训练？
是，有专人指导且规律进行
是，偶尔或自行进行
否，基本没有
您认为哪些认知干预活动对老人有帮助？（可多选）
怀旧疗法（如看老照片、听老歌）
音乐疗法
简单的手工或园艺活动
记忆训练游戏
社交互动活动
其他
未尝试过此类活动
在照护过程中，您感到压力最大的方面是？
防止意外发生（走失、跌倒等）
处理老人的情绪和行为问题
日常生活的照护负担（如洗漱、进食）
医疗和康复管理的复杂性
家庭经济或人手不足
其他
您是否接受过关于认知障碍照护的专业培训或指导？
是，系统接受过
是，接受过一些
否，但希望获得
否，且暂时不需要
您最希望获得哪些方面的支持或服务？（可多选）
喘息服务（临时托管）
上门康复训练指导
居家安全环境评估与改造建议
照护技能培训
心理支持与疏导
社区互助小组
相关政策与资源信息
其他
您主要通过什么渠道获取照护相关的知识和信息？
医护人员
社区/养老机构
书籍/网络
亲友经验
其他
总体而言，您对目前老人所获得的照护支持（包括家庭、社区、医疗等）满意程度如何？(1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
关于改善认知障碍老人的照护服务、降低走失与跌倒风险，您还有哪些具体的意见或建议？