您本次到访的门店类型是？
餐饮门店
零售门店
生活服务门店（如理发、美容）
其他
请对您本次到访时，门店整体环境的整洁度进行评分（1分非常不整洁，5分非常整洁）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否观察到门店公共区域（如地面、走廊、休息区）有明显的垃圾或污渍？
是，非常明显
是，但不太明显
否，非常干净
未留意
您认为门店的卫生间清洁状况如何？
非常干净，无异味
基本干净，有轻微异味
不够干净，有明显污渍或异味
未使用/未观察
您是否注意到门店有明确的垃圾分类标识和垃圾桶设置？
是，标识清晰，设置合理
有设置，但标识不清或位置不便
未设置或未看到
未留意
您观察到门店在哪些方面进行了明显的消杀防疫措施？（可多选）
入口处提供免洗洗手液/消毒液
高频接触区域（门把手、电梯按钮）有消毒痕迹或提示
员工佩戴口罩
有体温检测或健康码查验
公共设施（如购物车、桌椅）有消毒记录
未观察到明显措施
您是否看到门店公示的日常消毒记录或卫生检查记录？
是，清晰可见
是，但不明显或信息不全
未看到
未留意
您感觉门店内的空气流通状况如何？
非常好，空气清新
一般，无明显不适
较差，感觉闷或有异味
未留意
门店的通风系统（如空调、排气扇）运行是否正常，且出风口是否清洁？
运行正常且清洁
运行正常但出风口有积尘
运行不正常或有噪音
未留意/无法判断
您认为门店的虫害防控（如防鼠、防蟑螂）措施是否到位？
非常到位，未发现任何虫害迹象
基本到位，偶尔发现
不到位，有明显迹象
未留意
门店的清洁工具（如拖把、水桶、抹布）是否按规定存放在指定区域，且状态整洁？
是，存放规范且整洁
有存放但不规范或脏乱
随意放置
未留意
您是否观察到员工在进行清洁或消杀作业时，佩戴了必要的防护用品（如手套、口罩）？
是，每次都佩戴
有时佩戴，有时不佩戴
未佩戴
未观察到相关作业
请对门店在环境卫生方面的管理透明度（如制度公示、问题反馈渠道）进行评分（1分非常不透明，5分非常透明）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解或看到门店内设有关于卫生问题的顾客反馈渠道（如意见箱、二维码）？
您认为当前门店在环境管控方面，最需要立即改进的是哪些方面？（可多选）
地面、台面等基础清洁
卫生间清洁与维护
垃圾分类与清运
日常消杀频率与范围
通风与空气质量
虫害防控
清洁工具管理
员工卫生操作规范
卫生信息公示
其他
对于进一步提升本门店的卫生、消杀及环境管控水平，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）