个人出生地信息收集表

感谢您参与本次个人出生地信息收集。本问卷旨在了解您的出生地相关情况,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。
您的姓名
    ____________
您的性别
保密
您的出生日期
日期    ____________
您的出生地(请精确到区/县)
省份
城市
区/县
详细地址
您的出生地属于
城市
县城
乡镇
农村
您出生时,家庭的主要居住房屋类型是?
楼房
平房/四合院
窑洞
其他
您出生地附近有哪些主要自然景观?(可多选)
山脉
河流/湖泊
海洋/海岸
森林/草原
平原/盆地
无明显自然景观
您对出生地的气候印象是?
四季分明
常年温暖/炎热
常年寒冷
干燥少雨
湿润多雨
您出生地的特色美食或小吃是什么?(请填写1-2种)
    ____________
您是否还会说出生地的方言?
非常流利
会一些日常用语
能听懂但不会说
完全不会
您对出生地的情感联结程度如何?(1分表示很弱,5分表示很强)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前是否仍居住在出生地?
是,一直居住在此
否,已离开
如果您已离开出生地,请问您是在哪一年离开的?
日期    ____________
您离开出生地的主要原因是什么?
求学
工作发展
家庭搬迁
其他
您平均多久回一次出生地?
每年多次
每年一次
每几年一次
很少或几乎不回
当您想起出生地时,最先联想到的是什么?(可多选)
家人与亲戚
童年玩伴与朋友
熟悉的街道与建筑
家乡的食物
特定的节日或风俗
自然风光
其他
您认为您的出生地对您性格的形成有影响吗?
影响很大
有一定影响
影响很小
没有影响
请用一个词或短语来形容您的出生地。
    ____________
与您当前居住地相比,您出生地的生活节奏是?
快很多
快一些
差不多
慢一些
慢很多
不适用(仍居住在出生地)
您有多大可能向朋友推荐去您的出生地旅游或参观?(0分表示完全不可能,10分表示极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些方式了解或关注出生地的新变化?(可多选)
家人/朋友告知
地方新闻媒体
社交媒体同乡群
亲自回去时感受
很少关注
您认为您的出生地近年来变化大吗?
变化巨大,焕然一新
有明显变化
变化不大
几乎没变
您最希望保留或传承的关于出生地的记忆或传统是什么?
    ____________
如果条件允许,您未来愿意回到出生地长期生活吗?
非常愿意
可以考虑
不太愿意
完全不愿意

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