2026年个人出生地信息收集表

欢迎参与本次个人出生地信息收集。本问卷旨在了解参与者的出生地分布及相关背景信息,所有数据仅用于统计分析,我们将严格保密。请根据您的实际情况填写。
您的姓名
    ____________
您的性别
不愿透露
您的出生日期
日期    ____________
您的具体出生地点(请精确到县/区一级)
省份
城市
区/县
详细地址
您出生地点的城乡类型
城市
乡镇
农村
您的出生地属于哪个气候带?
热带
亚热带
温带
寒温带/亚寒带
高原山地气候
您的出生地是否沿海?
您出生地附近有哪些主要地形?(可多选)
平原
丘陵
山地
盆地
高原
河流/湖泊
海洋/海岸
您出生时,家庭的主要居住房屋类型是?
楼房
平房/院落
其他
您对出生地的第一印象主要来源于?
家庭讲述
老照片/影像
实地探访
其他
请为您对出生地的情感依恋程度打分(1分为非常淡漠,5分为非常依恋)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前是否仍居住在出生地?
是,一直在此
否,已离开
否,但经常回去
如果您已离开出生地,您离开时的年龄是?
0-6岁(学前)
7-12岁(小学)
13-18岁(中学)
19-22岁(大学)
23岁及以上(工作后)
不适用
请用一个词或短语形容您记忆中的出生地
    ____________
您认为出生地对您性格的形成有影响吗?
影响很大
有一定影响
影响很小
没有影响
关于出生地,您通常会关注或收集哪些信息?(可多选)
历史变迁
家族故事
地方美食
方言/口音
传统习俗
风景名胜
不特意关注
您是否曾尝试追溯过出生地的家族历史?
是,并且有详细记录
是,但了解有限
想过,但未实施
没有兴趣
您出生地最有特色的一种食物、一个地点或一项活动是什么?
    ____________
您是否愿意在未来回到出生地长期居住?
非常愿意
可以考虑
不太愿意
坚决不会
您主要通过什么方式了解出生地的现状?
亲友告知
社交媒体
新闻资讯
实地探访
很少了解
关于您的出生地,您最想了解但尚未知晓的一个信息是什么?
    ____________
您认为记录个人出生地信息有意义吗?
非常有意义,是个人身份的重要部分
有一定意义,可以作为回忆
意义不大
没有意义
您希望通过此问卷收集的信息用于?(可多选)
个人留念
家族档案
学术研究
社会统计
其他用途
您的电子邮箱(用于接收本次信息收集的摘要或纪念卡片,可选填)
    ____________
如有关于您出生地的老照片或纪念文件,欢迎上传分享(可选)
【选择文件】(5MB以内)

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