为更好地了解孩子的健康状况，以便提供必要的支持与关怀，请您协助填写此表。
是否有以下过敏史？
食物过敏（如海鲜、坚果等）
药物过敏（如青霉素等）
花粉/尘螨过敏
其他过敏原
无已知过敏史
是否患有以下慢性疾病或先天性疾病？
哮喘
先天性心脏病
癫痫
糖尿病
地中海贫血
其他遗传代谢病
无
已完成接种的疫苗（可多选）
卡介苗
乙肝疫苗
脊髓灰质炎疫苗
百白破疫苗
麻腮风疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
水痘疫苗
流感疫苗
HPV疫苗（如适用）
日常睡眠质量如何？
很好，规律且充足
一般，偶有失眠
较差，经常入睡困难或夜醒
请评估孩子当前的整体健康状况（1为非常差，5为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在紧急情况下，是否授权学校/机构采取必要的医疗措施？