父母健康信息备案表

本表旨在收集您父母的健康信息,以便在需要时提供更好的关怀与支持。请根据实际情况填写。
父亲姓名
    ____________
母亲姓名
    ____________
父亲出生日期
日期    ____________
母亲出生日期
日期    ____________
父亲的血型是?
A型
B型
O型
AB型
未知
母亲的血型是?
A型
B型
O型
AB型
未知
父亲是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病(如冠心病)
脑血管疾病(如中风)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
哮喘
关节炎
痛风
慢性肾病
无
母亲是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病(如冠心病)
脑血管疾病(如中风)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
哮喘
关节炎
痛风
慢性肾病
无
父亲是否有已知的药物过敏史?
是
否
不清楚
如有,请注明过敏药物名称
    ____________
母亲是否有已知的药物过敏史?
是
否
不清楚
如有,请注明过敏药物名称
    ____________
父亲是否有以下手术史?(可多选)
心脏手术
关节置换术
腹部手术(如阑尾、胆囊)
肿瘤切除手术
骨折手术
其他
无
如有其他手术史,请简要说明
    ____________
母亲是否有以下手术史?(可多选)
心脏手术
关节置换术
腹部手术(如阑尾、胆囊)
妇科手术
肿瘤切除手术
骨折手术
其他
无
如有其他手术史,请简要说明
    ____________
父亲是否吸烟?
是,经常
是,偶尔
已戒烟
从不
父亲是否饮酒?
是,经常
是,偶尔
已戒酒
从不
母亲是否吸烟?
是,经常
是,偶尔
已戒烟
从不
母亲是否饮酒?
是,经常
是,偶尔
已戒酒
从不
父亲目前的运动习惯如何?
每周3次以上规律运动
每周1-2次运动
偶尔运动
几乎不运动
母亲目前的运动习惯如何?
每周3次以上规律运动
每周1-2次运动
偶尔运动
几乎不运动
父亲是否定期体检?
是,每年一次
是,每两年或更久一次
否
不确定
母亲是否定期体检?
是,每年一次
是,每两年或更久一次
否
不确定
父亲的直系亲属(父母、兄弟姐妹)是否有以下重大疾病史?(可多选)
癌症
心脏病
中风
糖尿病
阿尔茨海默症
其他遗传性疾病
不清楚
母亲的直系亲属(父母、兄弟姐妹)是否有以下重大疾病史?(可多选)
癌症
心脏病
中风
糖尿病
阿尔茨海默症
其他遗传性疾病
不清楚
父亲目前正在长期服用的药物(如有,请列出药品名称和服用目的)
    ____________
母亲目前正在长期服用的药物(如有,请列出药品名称和服用目的)
    ____________
父亲是否有接种流感疫苗的习惯?
是,每年接种
偶尔接种
从不接种
不确定
母亲是否有接种流感疫苗的习惯?
是,每年接种
偶尔接种
从不接种
不确定
其他需要补充的健康状况或特殊情况说明
    ____________

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