父母健康信息备案表

本表旨在收集您父母的健康信息,以便在需要时提供更好的关怀与支持。请根据实际情况填写。
父亲姓名
    ____________
母亲姓名
    ____________
父亲出生日期
日期    ____________
母亲出生日期
日期    ____________
父亲的血型是?
A型
B型
O型
AB型
未知
母亲的血型是?
A型
B型
O型
AB型
未知
父亲是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病(如冠心病)
脑血管疾病(如中风)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
哮喘
关节炎
痛风
慢性肾病
母亲是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病(如冠心病)
脑血管疾病(如中风)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
哮喘
关节炎
痛风
慢性肾病
父亲是否有已知的药物过敏史?
不清楚
如有,请注明过敏药物名称
    ____________
母亲是否有已知的药物过敏史?
不清楚
如有,请注明过敏药物名称
    ____________
父亲是否有以下手术史?(可多选)
心脏手术
关节置换术
腹部手术(如阑尾、胆囊)
肿瘤切除手术
骨折手术
其他
如有其他手术史,请简要说明
    ____________
母亲是否有以下手术史?(可多选)
心脏手术
关节置换术
腹部手术(如阑尾、胆囊)
妇科手术
肿瘤切除手术
骨折手术
其他
如有其他手术史,请简要说明
    ____________
父亲是否吸烟?
是,经常
是,偶尔
已戒烟
从不
父亲是否饮酒?
是,经常
是,偶尔
已戒酒
从不
母亲是否吸烟?
是,经常
是,偶尔
已戒烟
从不
母亲是否饮酒?
是,经常
是,偶尔
已戒酒
从不
父亲目前的运动习惯如何?
每周3次以上规律运动
每周1-2次运动
偶尔运动
几乎不运动
母亲目前的运动习惯如何?
每周3次以上规律运动
每周1-2次运动
偶尔运动
几乎不运动
父亲是否定期体检?
是,每年一次
是,每两年或更久一次
不确定
母亲是否定期体检?
是,每年一次
是,每两年或更久一次
不确定
父亲的直系亲属(父母、兄弟姐妹)是否有以下重大疾病史?(可多选)
癌症
心脏病
中风
糖尿病
阿尔茨海默症
其他遗传性疾病
不清楚
母亲的直系亲属(父母、兄弟姐妹)是否有以下重大疾病史?(可多选)
癌症
心脏病
中风
糖尿病
阿尔茨海默症
其他遗传性疾病
不清楚
父亲目前正在长期服用的药物(如有,请列出药品名称和服用目的)
    ____________
母亲目前正在长期服用的药物(如有,请列出药品名称和服用目的)
    ____________
父亲是否有接种流感疫苗的习惯?
是,每年接种
偶尔接种
从不接种
不确定
母亲是否有接种流感疫苗的习惯?
是,每年接种
偶尔接种
从不接种
不确定
其他需要补充的健康状况或特殊情况说明
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