岳父母信息备案表

为完善家庭信息档案,请协助填写岳父母的相关信息。以下所有信息仅用于内部备案,我们将严格保密。
岳父姓名
    ____________
岳母姓名
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岳父健康状况
良好
一般
有慢性病需长期服药
行动不便
其他
岳母健康状况
良好
一般
有慢性病需长期服药
行动不便
其他
岳父联系电话(手机)
    ____________
岳母联系电话(手机)
    ____________
岳父的常住地类型
与子女同住
自有住房独居
养老机构
其他
岳母的常住地类型
与子女同住
自有住房独居
养老机构
其他
岳父母常住地址(如不与子女同住)
省份
城市
区/县
详细地址
岳父出生日期
日期    ____________
岳母出生日期
日期    ____________
岳父主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
兼职或工作收入
其他
岳母主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
兼职或工作收入
其他
岳父母有哪些兴趣爱好或日常活动?
读书看报
运动健身(如散步、太极)
棋牌娱乐
旅游
养花种草
看电视/听广播
社区活动
其他
紧急情况下,首选联系人是?
配偶(岳父/岳母)
填写人(女婿/女儿)
其他子女
亲友/邻居
社区/居委会
首选联系人的姓名
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首选联系人的联系电话
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岳父的常用交通工具
步行
自行车/电动自行车
公共交通(公交/地铁)
子女接送
出租车/网约车
自驾
其他
岳母的常用交通工具
步行
自行车/电动自行车
公共交通(公交/地铁)
子女接送
出租车/网约车
自驾
其他
岳父母是否需要定期医疗协助?(如定期复诊、取药等)
是,需要定期医院复诊
是,需要协助购买药品
是,需要居家护理
否,目前可以自理
其他
岳父的常用药物名称(如无请填“无”)
    ____________
岳母的常用药物名称(如无请填“无”)
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岳父是否有药物或食物过敏史?
不确定
岳母是否有药物或食物过敏史?
不确定
过敏原详情(如有)
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岳父的医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
其他
岳母的医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
其他
其他需要补充说明的家庭情况或特殊需求
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