扶养人信息收集表

为完善家庭扶养关系档案,请填写以下信息,所有信息将严格保密。
被扶养人姓名
    ____________
被扶养人性别
被扶养人出生日期
日期    ____________
被扶养人与您的关系
子女
父母
配偶
兄弟姐妹
祖父母/外祖父母
其他亲属
被扶养人身份证号码
    ____________
被扶养人目前健康状况
健康
一般
患有慢性疾病
残疾
其他
若被扶养人患病或残疾,请说明具体情况
    ____________
被扶养人目前生活自理能力
完全自理
部分需要协助
完全需要照料
被扶养人目前居住情况
与您同住
独自居住
入住养老/福利机构
与其他亲属同住
被扶养人现居住地址(如与您不同)
省份
城市
区/县
详细地址
被扶养人主要经济来源
    ____________
您是否为被扶养人的法定扶养人?
您的姓名
    ____________
您的身份证号码
    ____________
您与被扶养人的关系
    ____________
您的联系电话
    ____________
您的电子邮箱
    ____________
您的现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您的扶养方式
提供全部生活费
提供部分生活费
提供住所
提供医疗支持
精神慰藉与日常照料
多种方式结合
您每月为被扶养人提供的扶养费用(人民币)
    ____________
扶养费用支付方式
现金
银行转账
其他
开始承担扶养义务的日期
日期    ____________
是否有其他共同扶养人?
是,且已协商一致
是,但未明确责任
否,由我独自承担
其他共同扶养人姓名及关系
    ____________
被扶养人是否享有社会保险或商业保险?
有基本医疗保险
有养老保险
有商业保险
无任何保险
保险名称及保单号(如有)
    ____________
请上传被扶养人身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传能证明您与被扶养人关系的材料(如户口本、出生证明等)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的关于扶养的情况
    ____________
承诺人签名(我承诺以上所填信息真实有效)
请在此处签名

30题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建