户口本信息收集表

您好,为完善档案信息,请您填写以下户口本相关信息。所有信息将严格保密。
户主姓名
    ____________
户主与您的关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
您的姓名
    ____________
性别
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
户口所在地(请选择省市区,并填写详细地址)
省份
城市
区/县
详细地址
户口本户号
    ____________
户口本签发日期
日期    ____________
您的文化程度
小学
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生
其他
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的兵役状况
未服兵役
服现役
退出现役
预备役
其他
服务处所(工作单位或就读学校)
    ____________
职业
    ____________
何时由何地迁来本市(县)
出生即在此地
从国内其他地区迁入
从国外迁入
不详
迁入日期(若适用)
日期    ____________
迁入原因(若适用)
    ____________
与户主关系(从下列关系中选择)
户主
配偶
孙子、孙女或外孙子、外孙女
父母
祖父母或外祖父母
兄弟姐妹
其他
曾用名(如有)
    ____________
血型
A型
B型
AB型
O型
未知
身高(厘米)
150以下
150-159
160-169
170-179
180-189
190及以上
宗教信仰
无宗教信仰
佛教
道教
伊斯兰教
天主教
基督教
其他
联系电话
    ____________
请上传户口本首页(有户号页)清晰照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传您本人户口页清晰照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户主页清晰照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
户籍所在地派出所名称
    ____________
户口性质
家庭户
集体户
户口本状态
正常
迁出
注销
其他
其他需要说明的户口情况
    ____________

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