户口迁出信息收集表
为协助您高效办理户口迁出手续，请根据实际情况填写以下信息。
申请人姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
拟迁入地址（省/市/区/详细地址）
____________
迁出原因
工作调动
升学
购房
结婚
投靠亲友
其他
迁出原因（若选“其他”，请具体说明）
____________
户口簿类型
家庭户口簿
集体户口簿
个人户口卡
户口簿户主姓名
____________
与户主关系
____________
预计迁出日期
日期 ____________
迁入地是否已开具准予迁入证明？
是
否
正在办理
迁出后户口性质是否变更？
保持不变
农业转非农业
非农业转农业
是否已与原单位/学校办妥离职/离校手续？
是
否
不涉及此项
原单位/学校名称
____________
迁出后是否需办理身份证地址变更？
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传迁入地《准予迁入证明》（如有）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
本次申请是否由他人代办？
是，由他人代办
否，本人办理
代办人姓名（如适用）
____________
代办人身份证号码（如适用）
____________
代办人联系电话（如适用）
____________
申请人电子签名（确认信息真实有效）
请在此处签名
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