离休证备案信息登记表

为规范办理离休证备案手续，请您如实填写以下信息，我们将严格保密。所有带*的为必填项。

*姓名

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*性别

男

女

*出生日期

日期 ____________

*身份证号码

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*联系电话

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*现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

*原工作单位全称

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*原单位性质

机关

事业单位

国有企业

集体企业

其他

*原担任职务/职称

____________

*参加工作时间

日期 ____________

*离休时间

日期 ____________

*离休原因

正常离休

因病离休

其他

离休证编号（如已持有）

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*政治面貌

中共党员

共青团员

民主党派

群众

其他

*本人银行账户信息（用于待遇发放）开户行：

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*本人银行账户信息（用于待遇发放）户名：

____________

*本人银行账户信息（用于待遇发放）账号：

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*紧急联系人姓名

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*紧急联系人关系

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*紧急联系人电话

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*健康状况

良好

一般

患有慢性病

行动不便

其他

主要生活来源（可多选）

离休费

养老金

子女赡养

个人储蓄

其他

备注或特殊说明

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*请上传身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

*请上传离休证原件扫描件（如已办理）

【选择文件】(5MB以内)

请上传近期一寸免冠照片

【选择文件】(5MB以内)

其他相关证明材料（如荣誉证书、任职文件等）

【选择文件】(5MB以内)

*本人承诺以上所填信息均真实有效，并授权用于离休待遇核发及备案管理。承诺人签名：

请在此处签名

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